Badanie neurologiczne w spastyczności: co obejmuje i jak się przygotować do wizyty

Badanie neurologiczne w spastyczności to specjalistyczne badanie kliniczne, które pozwala lekarzowi neurologicznemu na ocenę funkcji nerwowo-mięśniowych, określenie przyczyny wzmożonego napięcia mięśniowego oraz zaplanowanie odpowiedniego leczenia.

Procedura obejmuje wywiad medyczny, testy odruchów i siły mięśniowej, ocenę spastyczności za pomocą ska standardowych skal pomiarowych (Modified Ashworth Scale, skala Tardieu), badanie czucia i koordynacji, a w wybranych przypadkach także ocenę funkcji poznawczych. Ponadto, przygotowanie do wizyty obejmuje zabranie dokumentów medycznych, odpowiedni ubiór ułatwiający dostęp do ciała, kontynuację przyjmowania leków oraz zrozumienie procesu badania. Artykuł wyjaśnia każdy etap badania neurologicznego, czym są główne narzędzia diagnostyczne, jakie przyczyny spastyczności możemy rozpoznać, jak interpretować wyniki oraz jakie kroki następują po diagnozie.

Co to jest badanie neurologiczne w spastyczności?

Badanie neurologiczne w spastyczności jest specjalistyczną procedurą diagnostyczną, w której lekarz neurologiczny ocenia funkcje nerwowo-mięśniowe pacjenta cierpiącego na wzmożone napięcie mięśniowe. Dlatego, badanie to różni się od ogólnego badania neurologicznego tym, że skupia się szczególnie na ocenie napięcia mięśniowego, jego pochodzeniu (górny czy dolny neuron ruchowy) oraz wpływie na zdolności funkcjonalne pacjenta.

Głównym celem badania neurologicznego w spastyczności jest określenie przyczyny wzmożonego napięcia mięśniowego. Co więcej, spastyczność może być następstwem udaru mózgu, mózgowego porażenia dziecięcego – MPD -, stwardnienia rozsianego – SM -, urazu rdzenia kręgowego, urazu czaszkowo-mózgowego lub innych chorób neurologicznych. Rozpoznanie przyczyny jest kluczowe, ponieważ determinuje wybór metody leczenia – czy będzie to toksyna botulinowa, baklofen, fizjoterapia, czy zabiegi neurochirurgiczne.

Drugim celem badania jest ocena stopnia spastyczności. W rezultacie, lekarz neurologiczny używa standaryzowanych skal pomiarowych (Modified Ashworth Scale, skala Tardieu) do objektywnej oceny napięcia mięśniowego. Ta ocena stanowi punkt odniesienia dla przyszłego monitorowania postępu leczenia. Trzecim celem jest ocena wpływu spastyczności na funkcję motoryczną, czucie, równowagę i koordynację pacjenta.

Badanie neurologiczne w spastyczności przeprowadza zawsze lekarz neurologiczny – specjalista posiadający wiedzę z zakresu chorób układu nerwowego. Jednak, w niektórych przypadkach badanie może być wspierane przez fizjoterapeutę lub innego specjalistę, ale ostateczna diagnoza i plan leczenia pozostają domeną lekarza neurologa.

Jakie są główne etapy badania neurologicznego w spastyczności?

Badanie neurologiczne w spastyczności przebiega w ustandaryzowanej sekwencji, która pozwala na systematyczne zbadanie wszystkich istotnych funkcji neurologicznych pacjenta. Bowiem, procedura standardowa obejmuje pięć głównych etapów: najpierw przeprowadzany jest szczegółowy wywiad z pacjentem, następnie testuje się odruchy i siłę mięśniową, potem ocenia się spastyczność za pomocą skal klinicznych, badane są czucie i równowaga, a na koniec – w wybranych przypadkach – oceniane są funkcje poznawcze.

Każdy etap buduje się na poprzednim i dostarcza lek diagnostycznych informacji, które razem tworzą kompleksową ocenę neurologiczną. Z kolei, poniżej szczegółowo omawiamy każdy etap badania.

Etap 1: Wywiad z pacjentem i historia choroby neurologicznej

Wywiad neurologiczny to pierwsza i krytycznie ważna część badania, w której lekarz zbiera informacje o historii medycznej pacjenta i charakterystyce spastyczności. Przede wszystkim, podczas wywiadu lekarz zadaje pytania kategoryzowane w kilka grup, aby uzyskać kompleksowy obraz problemu zdrowotnego pacjenta.

Pierwsza kategoria pytań dotyczy początku objawów – kiedy pacjent po raz pierwszy zauważył wzmożone napięcie mięśniowe, czy było to nagłe – np. po udarze – czy stopniowe. Natomiast, druga kategoria to pytania o przyczynę – czy spastyczność pojawiła się po specificznym zdarzeniu neurologicznym – udar, uraz, choroba -. Trzecia kategoria obejmuje pytania o obecne objawy – które mięśnie są zaciśnięte, czy pacjent ma ból, czy spastyczność utrudnia ruch czy chodzenie.

Czwarta kategoria pytań dotyczy aktualnie przyjmowanych leków – pacjent powinien wymienić wszystkie leki na spastyczność (baklofen, tizanidyna, benzodiazepiny) oraz inne leki, ponieważ mogą one wpływać na objawy. Ponieważ, piąta kategoria to pytania o historię rodzinną – czy w rodzinie występują choroby neurologiczne. Szósta kategoria dotyczy poprzednich badań diagnostycznych – pacjent powinien powiedzieć, czy miał MRI, CT, EMG lub inne badania.

Pacjent powinien przygotować się do wywiadu, przypominając sobie dokładne daty początku symptomów, nazwiska wcześniejszych lekarzy, wyniki poprzednich badań oraz pełną listę przyjmowanych leków. W konsekwencji, ten etap jest fundamentem dla całego badania, ponieważ informacje z wywiadu kierują lekarz ku prawidłowym testom diagnostycznym.

Etap 2: Badanie odruchów neurologicznych i siły mięśniowej

Badanie odruchów neurologicznych i siły mięśniowej jest kluczową częścią oceny funkcji górnego neuronu ruchowego, którego uszkodzenie powoduje spastyczność. Ponadto, podczas tego etapu lekarz neurologiczny testuje odruchy głębokie – odruch ścięgnisty – za pomocą małego młoteczka neurologicznego, uderzając w określone miejsca i obserwując szybką odpowiedź mięśni.

Prawidłowe odruchy są żywe i symetryczne po obu stronach ciała. Dlatego, u pacjentów ze spastycznością odruchy są wzmożone – są bardziej żywe niż normalne i mogą być asymetryczne (silniejsze na stronie z większą spastycznością). Wzmożone odruchy są oznaką uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, co potwierdza diagnozę spastyczności.

Testowanie siły mięśniowej odbywa się poprzez proszoenie pacjenta o wykonanie aktywnych ruchów (pacjent sam porusza kończynami) oraz poprzez aktywne testowanie przeciw oporowi lekarza. Co więcej, siła mięśniowa jest oceniana na skali od 0 – brak ruchu – do 5 – pełna siła -. U pacjentów ze spastycznością siła może być zmieniona – czasami osłabiona ze względu na spastyczność hamującą normalny ruch.

Lekarz sprawdza również objaw Babińskiego – lekko draśni podeszwę stopy od pięty do dalszej części stopy. W rezultacie, u dorosłych odpowiedź prawidłowa to zgięcie palców w dół, natomiast u pacjentów ze spastycznością z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego objaw jest dodatni – palce odginają się w górę (objaw patologiczny wskazujący na spastyczność).

Etap 3: Ocena spastyczności za pomocą skal klinicznych

Ocena spastyczności za pomocą skal klinicznych jest najistotniejszą częścią badania neurologicznego pacjenta ze wzmożonym napięciem mięśniowym. Jednak, lekarz neurologiczny porusza pasywnie stawami pacjenta (pacjent jest całkowicie rozluźniony, nie wykonuje aktywnych ruchów) i ocenia opór, jaki napotyka. Ten opór jest zależny od prędkości – spastyczność zwiększa się wraz ze zwiększaniem prędkości ruchu pasywnego – velocity-dependent -.

Główne narzędzia do pomiaru spastyczności to dwie skale: Modified Ashworth Scale – MAS – i skala Tardieu. Bowiem, obie skale standaryzują ocenę napięcia mięśniowego i pozwalają na porównanie wyników w time oraz między pacjentami. [INTERNAL_LINK: Modified Ashworth Scale – MAS – -> /badania-diagnostyczne/skala-ashworth/] jest najczęściej używana w praktyce klinicznej na całym świecie. [INTERNAL_LINK: Skala Tardieu -> /badania-diagnostyczne/skala-tardieu/] jest bardziej szczegółowa i czutsza na drobne zmiany napięcia mięśniowego.

Wyniki z tego etapu badania stanowią punkt odniesienia dla monitorowania postępu leczenia. Z kolei, jeśli w przyszłości pacjent poddawany będzie toksynie botulinowej, fizjoterapii lub innym metodom leczenia, kolejne pomiary na tej samej skali pokażą, czy spastyczność zmniejszyła się, pozostała bez zmian czy się nasilił.

Etap 4: Badanie czucia, równowagi i koordynacji

Badanie czucia, równowagi i koordynacji pozwala lekarz neurologicznemu na ocenę szerszego zakresu funkcji neurologicznych wpływających na zdolności motoryczne i funkcjonalne pacjenta ze spastycznością. Przede wszystkim, czucie testowane jest w trzech głównych modalościach: dotyk (pacjent z zamkniętymi oczami odpowiada, kiedy go dotyka), ból (lekarz używa bezpiecznej igły do testowania czucia bólu) oraz propriocepcja (poczucie położenia – pacjent zgaduje, w którym kierunku lekarz porusza jego palce, kiedy ma zamknięte oczy).

Wiele osób ze spastycznością – szczególnie ci po udarze mózgu – ma zaburzenia czucia. Natomiast, zaburzenia czucia mogą nasilać spastyczność i utrudniać funkcję motoryczną. Zrozumienie czucia pacjenta jest ważne dla planowania rehabilitacji.

Równowaga testowana jest poprzez obserwację pacjenta w pozycji stojącej (test Romberga – pacjent stoi ze stopami złączonymi i zamkniętymi oczami, aby sprawdzić stabilność bez informacji wzrokowej) oraz obserwację chodu. Ponieważ, koordynacja testowana jest poprzez test palce-nos (pacjent rozciąga rękę i dotyka swojego nosa, potem dala lekarza, co kilka razy, aby sprawdzić płynność i dokładność ruchów).

Spastyczność wpływa na równowagę i koordynację, dlatego ocena tych funkcji jest kluczowa dla zrozumienia wpływu spastyczności na zdolność pacjenta do niezależnego poruszania się i wykonywania codziennych czynności.

Etap 5: Badanie funkcji poznawczych i psychicznych

Badanie funkcji poznawczych i psychicznych nie jest przeprowadzane u każdego pacjenta ze spastycznością – jest to rzadki atrybut badania, przeprowadzany tylko w wybranych przypadkach. W konsekwencji, badanie to jest potrzebne, gdy spastyczność towarzyszy zaburzeniom poznawczym – np. u pacjentów po udarze mózgu z afazją, u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym i upośledzeniem intelektualnym, lub u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym z zaburzeniami pamięci.

Proste testy poznawcze obejmują Mini-Mental State Exam – MMSE – lub Montreal Cognitive Assessment – MoCA -, które oceniają orientację (pacjent wie, jaki jest dzisiejszy dzień, gdzie się znajduje), pamięć krótkotrwałą (zapamiętanie trzech słów na koniec badania), oraz języka i wykonawcze funkcje poznawcze (liczenie w dół od 100 co 7, czy liczenie od końca).

Badanie funkcji psychicznych obejmuje również ocenę nastroju pacjenta – czy jest depresja, lęk, czy inne zaburzenia nastroju towarzyszące spastyczności. Ponadto, zaburzenia nastroju są powszechne u pacjentów ze spastycznością i mogą wpływać na postęp w rehabilitacji.

Wyniki badania funkcji poznawczych wpływają na plan rehabilitacji – pacjent z zaburzeniami poznawczymi może wymagać bardziej prostych, powtarzalnych ćwiczeń fizjoterapeutycznych niż pacjent z pełną funkcją poznawczą.

Skale kliniczne do oceny spastyczności: Modified Ashworth Scale i skala Tardieu?

Skale kliniczne do oceny spastyczności są fundamentalnym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów ze wzmożonym napięciem mięśniowym. Dlatego, dwie najważniejsze skale to Modified Ashworth Scale – MAS – i skala Tardieu, które wyznaczają międzynarodowy standard oceny spastyczności. Obie skale mierią opór mięśniowy podczas ruchu pasywnego, ale różnią się w szczegółach pomiaru i czułości.

Modified Ashworth Scale jest standardem międzynarodowym i najczęściej używana w praktyce klinicznej na całym świecie. Co więcej, skala Tardieu jest bardziej szczegółowa i czutsza na drobne zmiany napięcia mięśniowego, ale wymaga więcej czasu do wykonania. Lekarz neurologiczny wybiera odpowiednią skalę w zależności od celu badania – szybka ocena kliniczna czy dokładne monitorowanie postępu.

Różnice między skalami mają praktyczne znaczenie dla pacjentów. W rezultacie, jeśli pacjent przechodzi pierwszą ocenę na MAS, kolejne badania powinny być wykonane na tej samej skali, aby wyniki były porównywalne. Zmiana skali pomiarowej między wizytami czyni porównanie wyników problematycznym.

Modified Ashworth Scale – MAS – – jak działa ta skala?

Modified Ashworth Scale – MAS – była opracowana przez Ashworth w roku 1964 i zmodyfikowana w 1989 roku, aby być bardziej praktyczną i czutą. Jednak, skala ta jest najbardziej rozpowszechniona na całym świecie i stanowi standard w międzynarodowych wytycznych diagnostycznych dla spastyczności.

Jak działa MAS: lekarz neurologiczny porusza pasywnie stawem pacjenta (zazwyczaj łokciem, kolanem, lub innym stawem) i ocenia opór napotykany podczas tego ruchu. Bowiem, testowanie musi być wykonane powoli, aby uniknąć aktywacji odruchów rozciągających – stretch reflex -. Pacjent powinien być całkowicie rozluźniony, niewykonujący aktywnych ruchów.

Wyniki MAS to:

MAS ma jednak pewne ograniczenia. Z kolei, skala nie ocenia klonus (rytmiczne skurcze mięśni w odpowiedzi na szybki rozciąg), który jest często towarzyszący spastyczności. Skala może być mało czutsza na drobne zmiany w napięciu mięśniowym – różnica między wynikami 2 a 3 może być subiektywna.

Praktyczne zastosowanie MAS: jeśli pacjent ma wynik 2 na MAS dla mięśni zginaczy łokcia, oznacza to umiarkowaną spastyczność, która wyraźnie ogranicza zdolność do normalnego ruchu. Przede wszystkim, pacjent taki byłby kandydatem do leczenia spastyczności – czy to fizjoterapii, leków czy toksyny botulinowej.

Skala Tardieu – czy jest bardziej dokładna niż MAS?

Skala Tardieu jest alternatywnym narzędziem do oceny spastyczności, opracowanym przez francuski neurolog Tardieus. Natomiast, jest bardziej szczegółowa niż Modified Ashworth Scale i potencjalnie bardziej czutsza na zmiany napięcia mięśniowego w odpowiedzi na różne prędkości ruchu.

Jak działa skala Tardieu: lekarz porusza pasywnie stawem w trzech różnych prędkościach – wolno – V1 -, w normalna prędkość – V2 -, i szybko – V3 -. Ponieważ, dla każdej prędkości oceniana jest Response – R – – czy i kiedy pojawiła się opór. To wychwytuje velocity-dependent nature spastyczności.

Skala Tardieu ma dwie główne zmienne: Response – R1 do R4 – oceniające moment pojawienia się oporu, oraz Angle – A – mierzący kąt, w którym pojawia się opór. W konsekwencji, dodatkowo oceniana jest clonus – C – – czy pojawia się klonus i jak długo trwa.

Czy skala Tardieu jest bardziej dokładna niż MAS? Ponadto, w niektórych aspektach tak. Skala Tardieu jest bardziej czutsza na zmiany napięcia mięśniowego w zależności od prędkości ruchu – co jest kluczowym definiowaniem spastyczności (velocity-dependent wzmożenie). Skala Tardieu ocenia również klonus, który MAS nie ocenia w podstawowej wersji.

Jednak skala Tardieu ma też wady. Dlatego, procedura jest bardziej czasochłonna niż MAS – wykonanie pełnego badania na skali Tardieu zajmuje więcej czasu niż na MAS. Skala wymaga więcej treningu dla lekarza, aby być użytkownym wiarygodnie. Międzynarodowe porównania są trudniejsze, ponieważ MAS jest bardziej powszechnie używana.

Praktyczne znaczenie: jeśli pacjent jest w klinice specjalistycznej zajmującej się spastycznością, może być oceniany na skali Tardieu, ponieważ zapewnia bardziej szczegółowe informacje. Co więcej, w ogólnej praktyce neurologicznej, MAS jest bardziej praktyczną opcją ze względu na szybkość i ogólną dostępność.

Różnice między skalą Ashworth i skalą Tardieu w praktyce

Różnice między skalą Ashworth i skalą Tardieu mają praktyczne konsekwencje dla pacjentów i lekarzy. W rezultacie, oto porównanie side-by-side:

Scenariusz praktyczny: pacjent przychodzi do kliniki neurologicznej z podejrzeniem spastyczności po udarze. Jednak, lekarz przeprowadza szybkie badanie na MAS, uzyskując wynik 2 dla mięśni zginaczy. Pacjent jest kierowany do kliniki specjalistycznej zajmującej się spastycznością, gdzie przeprowadzane jest bardziej szczegółowe badanie na skali Tardieu, które ujawnia, że spastyczność jest znacznie większa przy szybkich ruchach – V3 – niż przy wolnych – V1 -, oraz że pojawia się klonus. Ta informacja zmienia plan leczenia – decyduje się na zastrzyki toksyny botulinowej zamiast tylko fizjoterapii.

Ważne dla pacjenta: jeśli lekarz ocenił go na MAS wynikiem 2, a następnie pacjent przychodzi do innego lekarza, który ocenia na skali Tardieu, wyniki mogą się różnić w zakresie liczb, ale mogą reprezentować ten sam stan kliniczny. Bowiem, najlepiej jest, aby pacjent zawsze robił sobie badania u tego samego lekarza na tej samej skali, aby monitorowanie postępu było rzetelne.

Badania dodatkowe w spastyczności: EMG, obrazowanie mózgu i rezonansu?

Badania dodatkowe w spastyczności są rzadkim atrybutem – nie wszystkie badania neurologiczne wymagają tych testów, ale mogą być niezbędne w wybranych przypadkach. Z kolei, badania dodatkowe są wskazane, gdy wynik badania klinicznego nie jest jasny, gdy lekarz podejrzewa przyczynę spastyczności, którą można potwierdzić badaniem dodatkowym, lub gdy pacjent ma niejednorodne objawy sugerujące zmiany strukturalne w mózgu lub rdzeniu kręgowym.

Główne badania dodatkowe to elektromiografia – EMG -, która bada aktywność elektryczną mięśni, oraz badania obrazowania (rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia kręgowego, tomografia komputerowa), które pokazują strukturę mózgu i rdzenia. Przede wszystkim, decyzja o przeprowadzeniu badań dodatkowych należy do lekarza neurologa, ale pacjent ma prawo pytać, dlaczego badanie jest proponowane i czy jest ono dostępne na NFZ lub PFRON.

Elektromiografia – EMG – w diagnostyce spastyczności – po co się ją robi?

Elektromiografia – EMG – jest badaniem, w którym mierzy się aktywność elektryczną mięśni. Natomiast, badanie to pozwala na rozróżnienie między spastycznością pochodzącą z uszkodzenia górnego neuronu ruchowego – co powoduje spastyczność – a słabością z uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego – co powoduje różne objawy – oraz na identyfikowanie neuropatii, czyli uszkodzenia nerwów obwodowych.

Po co się robi EMG u pacjentów ze spastycznością? Ponieważ, badanie EMG może wyjaśnić, czy spastyczność pochodzi z mózgu – górny neuron ruchowy – czy z uszkodzenia nerwu obwodowego. U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, EMG może wykazać cechy choroby. U pacjentów z podejrzeniem neuropatii cukrzycowej lub innych neuropatii towarzyszących spastyczności, EMG potwierdza diagnozę.

Jak przebiega procedura EMG: pacjent siedzi wygodnie. W konsekwencji, elektrody – małe metalowe dyski – są umieszczane na skórze nad badanymi mięśniami. Pacjent będzie czuć lekkie ukłucia lub bodzenia, ale nie powinno to być bolesne. Czasami lekarz wkłada bardzo cienką igłę do mięśnia, aby zarejestrować aktywność elektryczną z większej dokładnością. Procedura trwa zazwyczaj 20-40 minut.

Czy EMG boli? Ponadto, eMG nie powinno boleć, ale może być niekomfortowe. Wiele pacjentów doświadcza lęku przed badaniem ze względu na igły, ale procedura jest bezpieczna i wielokrotnie rutynowa w klinikach neurologicznych. Pacjent powinien powiedzieć pracownikowi medycznemu, jeśli czuje dyskomfort, aby procedura mogła być odpowiednio skomplementowana.

Wyniki EMG mogą pokazać cechy górnego neuronu ruchowego (wzmożone odruchy, mały wzór rekrutacji mięśniowego) lub dolnego neuronu ruchowego (duże jednostki motoryczne, potencjały fibrylacyjne w denerwowanych mięśniach). Dlatego, te wyniki kierują lekarz ku prawidłowej diagnozie przyczyny spastyczności.

Rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia kręgowego

Rezonans magnetyczny – MRI – jest zaawansowanym badaniem obrazowania, które pozwala na szczegółowe spojrzeni