CIMT – Terapia wymuszonego użycia kończyny w spastyczności – metoda, efekty i zastosowanie

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT), czyli terapia wymuszonego użycia kończyny, to nowoczesna metoda rehabilitacyjna, która zmienia sposób leczenia spastyczności poprzez natychmiast wymuszenie intensywnego używania sparaliżowanej lub osłabionej kończyny. CIMT opiera się na neuroplastyczności mózgu i wykazuje znaczącą efektywność u pacjentów po udarze, mózgowym porażeniu dziecięcym i innych uszkodzeniach neurologicznych, osiągając poprawę funkcji nawet u kilkadziesiąt procent pacjentów.

Czym jest CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy)?

Definicja i zasada działania metody CIMT

CIMT to metoda rehabilitacyjna oparta na immobilizacji zdrowej kończyny w celu wymuszenia intensywnego, powtarzanego użycia sparaliżowanej lub osłabionej kończyny. Kluczową ideą metody jest przezwyciężenie zjawiska „wyuczonej bezużyteczności" (ang. learned non-use) – stanu, w którym mózg pacjenta przestaje wysyłać sygnały do uszkodzonej kończyny, ponieważ przez długi czas bezskutecznie ją wykorzystywał.

Zasada działania CIMT opiera się na trzech fundamentalnych elementach:

1. Immobilizacja zdrowej kończyny – zwykle za pomocą specjalnej rękawicy lub bandażu nakładanego przez 90% czasu przebudzenia pacjenta, co zmusza organizm do korzystania z osłabionej kończyny
2. Intensywne ćwiczenia sparaliżowanej kończyny – od 2 do 6 godzin dziennie przez 10-14 dni (w wariantach standardowych) lub dłużej (w wariantach zmodyfikowanych)
3. Zadania funkcjonalne – ćwiczenia nastawione na praktyczne czynności dnia codziennego, takie jak chwytanie, manewrowanie przedmiotami czy dosięganie

W kontekście [INTERNAL_LINK: spastyczności -> spastycznosc-przyczyny-objawy-leczenie], CIMT działa poprzez stymulację mózgu, a nie bezpośrednio na mięśnie. Poprzez wymuszone, powtarzane ruchy zmienia się reprezentacja motoryczna w korze mózgu, co prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśniowego i poprawy kontroli motorycznej.

Historia rozwoju terapii wymuszonego użycia kończyny

Terapia wymuszonego użycia kończyny powstała w latach osiemdziesiątych XX wieku dzięki przełomowym badaniom doktora Edwarda Tauba z University of Alabama. Taub odkrył zjawisko wyuczonej bezużyteczności, obserwując zachowanie małp, którym czasowo porażył jedną kończynę. Zamiast naturalnie powracać do aktywności po wyzdrowienia, małpy kontynuowały używanie drugiej, sprawnej kończyny – nawet jeśli paraliż minął.

Ta obserwacja zainspirowała Tauba do eksperymentów, w których wymuszał użycie sparaliżowanej kończyny poprzez immobilizację zdrowej. Rezultat był zaskakujący: intensywne ćwiczenia sparaliżowanej kończyny powodowały znaczną poprawę funkcjonalności, chociaż podstawowe uszkodzenie neurologiczne nie znikło.

Pierwszych testów klinicznych na ludziach dokonano w połowie lat dziewięćdziesiątych. Badania na pacjentach po udarze wykazały, że CIMT może istotnie poprawiać funkcjonowanie nawet u osób, u których od urazu minęło wiele miesięcy lub lat. Wkrótce metoda rozprzestrzeniła się na ośrodki rehabilitacyjne na całym świecie.

W Polsce CIMT jest stosunkowo nową metodą, ale dostępność i popularność rosną systematycznie, szczególnie w dużych ośrodkach neurologicznych i rehabilitacyjnych w Warszawie, Krakowie i Wrocławiu. Międzynarodowe wytyczne, w tym zalecenia American Stroke Association i European Stroke Organization, aktualnie rekomendują CIMT dla pacjentów spełniających kryteria kliniczne.

Jak CIMT wpływa na spastyczność i funkcjonowanie kończyny?

Mechanizm neuroplastyczności w CIMT

CIMT działa poprzez zjawisko neuroplastyczności – zdolności mózgu do reorganizacji i tworzenia nowych połączeń nerwowych w odpowiedzi na intensywne, powtarzane stymulacje. Neuroplastyczność to naturalny proces, którego CIMT umiejętnie wykorzystuje do leczenia spastyczności i przywracania funkcji.

Podczas normalnego procesowania sensoryczno-motorycznego, [INTERNAL_LINK: korteks motoryczny -> korteks-motoryczny-funkcje-plastycznosc] otrzymuje informacje sensoryczne z kończyny i wysyła rozkazy motoryczne powodujące jej ruchy. Jednak w wyniku uszkodzenia neurologicznego (np. udaru czy mózgowego porażenia dziecięcego), połączenia między mózgiem a osłabioną kończyną zostają przerwane. Pacjent doświadcza paraliżu lub znacznego osłabienia i zwykle zaczyna preferować sprawną kończynę.

W CIMT proces przebiega następująco: immobilizacja zdrowej kończyny zmusza pacjenta do używania sparaliżowanej. To natychmiastowe wymuszenie powoduje, że mózg musi aktywować pozostałe, nieuszkodzone ścieżki neurologiczne. Intensywne, powtarzane ćwiczenia wzmacniają te alternatywne ścieżki poprzez proces długotrwałego wzmacniania synaptycznego (ang. long-term potentiation – LTP).

Na poziomie molekularnym, aktywność synaptyczna powoduje zwiększoną produkcję neurotrofin, szczególnie czynnika wzrostu pochodzenia mózgowego (BDNF – brain-derived neurotrophic factor). BDNF wspomaga przetrwanie istniejących neuronów i sprzyja wzrostowi nowych połączeń synaptycznych. W efekcie dochodzi do reorganizacji map korteksu motorycznego – obszary mózgu kontrolujące sparaliżowaną kończynę rozszerzają się i stają się bardziej efektywne.

Badania neuroobrazowania (fMRI, PET) potwierdzają, że pacjenci poddani CIMT wykazują zmianę aktywacji w korze ruchowej podczas wykonywania ruchów osłabioną kończyną. Przed terapią aktywność jest rozproszona i nieefektywna; po intensywnym treningu obserwuje się bardziej skoncentrowaną, zorganizowaną aktywność mózgu, co koreluje z poprawą funkcjonalną.

Wpływ na zmniejszenie spastyczności i tonusu mięśniowego

CIMT zmniejsza spastyczność poprzez wiele powiązanych mechanizmów, które działają na poziomie neuralnym i funkcjonalnym:

1. Normalizacja sygnałów z kory ruchowej – intensywne ćwiczenia powodują, że kora ruchowa wysyła bardziej skoordynowane sygnały do mięśni, zmniejszając aberracyjne sygnały powodujące hipertonię
2. Redukcja hiperrefleksji – CIMT zmniejsza odruchowe napięcie mięśni antagonistycznych, które przyczyniam się do utrzymania spastyczności
3. Wzmocnienie mięśni agonistów – silniejsze mięśnie działające mogą lepiej kontrolować spastyczne mięśnie antagonistyczne, przywracając równowagę
4. Poprawa kontroli motorycznej – zdobycie lepszej kontroli pozwala pacjentowi świadomie regulować tonusz i zapobiegać reflexyjnym skurczom
5. Zmiana plastyczności spinalnej – długotrwała aktywność pobudzająca może wpłynąć nawet na poziom rdzenia kręgowego, zmniejszając przesadne odruchowe pobudzenie

Praktycznie, pacjenci raportują zmniejszenie sztywności i naciągu w osłabionej kończynie. Mierzone na [INTERNAL_LINK: skali Ashworth -> modified-ashworth-scale-mas], średnia poprawa wynosi obniżenie o 1-2 stopnie w 4-stopniowej skali (gdziekolwiek 0 = brak napięcia, 4 = ekstremalna sztywność). U pacjentów z umiarkowaną spastycznością (MAS 2-3) obserwuje się często zmianę do MAS 1 lub 0-1, co stanowi kliniczny znaczący postęp.

Istotne jest podkreślenie, że zmniejszenie tonusu jest efektem ubocznym CIMT, a nie głównym celem. Podstawowym celem metody jest przywrócenie funkcjonalności kończyny – a zmniejszenie spastyczności jest naturalnym następstwem neuralnej reorganizacji osiąganej poprzez intensywne, funkcjonalne ćwiczenia.

W jakich schorzeniach neurologicznych stosuje się CIMT?

CIMT znajduje zastosowanie w wielu stanach neurologicznych, gdzie dochodzi do uszkodzenia górnego neuronu ruchowego i następowej paraliżu lub osłabienia kończyny. Główne wskazania medyczne obejmują:

1. Udar mózgu – najczęstsza i najlepiej zbadana wskazanie, z największą bazą dowodów naukowych
2. Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) – szczególnie formy hemiparetyczne i diparetyczne
3. Uraz rdzenia kręgowego – w wybranych przypadkach z pozostałową funkcją motoryczną
4. Uraz czaszkowo-mózgowy (TBI) – gdy pozostała pewna czynność kończyny
5. Stwardnienie rozsiane (SM) – w fazie stabilnej z niedowładem kończyny
6. Uraz nerwów obwodowych – po zabiegu naprawy, gdy powraca pewna funkcja
7. Dystronia – czasami w połączeniu z innymi metodami
8. ALS (stwardnienie zanikowe boczne) – na wczesnych etapach choroby

Dla każdego warunku stosuje się nieco inne warianty CIMT, dostosowując intensywność, czas trwania i rodzaje ćwiczeń do możliwości oraz bezpieczeństwa pacjenta.

CIMT po udarze mózgu i jego skuteczność

Udar mózgu jest najczęstszą przyczyna spastyczności u dorosłych w Polsce i na świecie. W wyniku udaru około 75-80% pacjentów doświadcza niedowładu jednej strony ciała (hemipareza), a ponad 40% rozwija spastyczność w ciągu 3-12 miesięcy.

CIMT jest szczególnie efektywna w przypadku poudarowego niedowładu z powodu kilku przyczyn biologicznych. Po udarze niedowład jest wynikiem przerwania sygnałów z mózgu do mięśni – sama kańczyna i mięśnie pozostają nieuszkodzone. To stwarza idealny scenariusz dla CIMT: intakt obwodowy system nerwowy czeka na reorganizację mózgu w celu przywrócenia sygnałów kontrolujących.

Czasowe ramy efektywności CIMT po udarze rozciągają się od fazy ostrej (pierwsze dni/tygodnie) poprzez fazę podacute (pierwszy rok) do fazy chronicznej (ponad rok od urazu). Jednak okno maksymalnej neuroplastyczności wynosi około 3-12 miesięcy po udarze, kiedy mózg wykazuje największą zdolność do reorganizacji. Dlatego CIMT w tym okresie daje najlepsze wyniki.

Badania kliniczne, szczególnie słynna EXCITE trial (Stratford et al., 2011), wykazały, że pacjenci po udarze poddani CIMT osiągają znacznie lepsze wyniki niż pacjenci poddawani tradycyjnej fizjoterapii. Średnie poprawy obejmują:

• 65-85% pacjentów wykazuje mierzalną poprawę funkcjonalności
• Zmniejszenie tonusu mięśniowego o 1-2 stopnie na Modified Ashworth Scale
• Poprawa siły o średnio 15-20% na dynamometrii
• Zwiększenie szybkości i precyzji ruchów (aż o 30% na Wolf Motor Function Test)
• Poprawa codziennych czynności – pacjenci zgłaszają lepszy chwyt, szybkość, wytrzymałość

CIMT jest efektywna nawet u pacjentów w fazie chronicznej (>12 miesięcy od urazu), choć wyniki są nieco mniej dramatyczne niż w fazie podacute. Dla pacjentów poudarowych, którzy wcześniej „stracili nadzieję" na poprawę, CIMT oferuje nową możliwość regeneracji neurologicznej.

CIMT w mózgowym porażeniu dziecięcym (MPD)

[INTERNAL_LINK: Mózgowe porażenie dziecięce -> mozgowe-parazycie-dzieciecej-mpd] jest najczęstszą przyczyna spastyczności u dzieci, dotykając około 2-4 na 1000 urodzonych dzieci. W Polsce rocznie diagnostykuje się około 1000 nowych przypadków MPD. Unika MPD powstaje z powodu uszkodzenia mózgu dziecka w okresie prenatalnym, perinatalnym lub we wczesnym dzieciństwie – przed ukończeniem trzeciego roku życia.

CIMT ma szczególne znaczenie w MPD, ponieważ dzieci wykazują jeszcze większą neuroplastyczność niż dorośli. Mózg dziecka jest w fazie aktywnego rozwoju i reorganizacji, co oznacza, że intensywny, zadanie-specyficzny trening może mieć długotrwałe, transformacyjne efekty na trajektorię rozwojową dziecka.

Wariant CIMT dla dzieci z MPD to [INTERNAL_LINK: modyfikowana CIMT -> cimt-modified-protocol], oznaczana jako mCIMT (modified Constraint-Induced Movement Therapy). mCIMT charakteryzuje się:

• Krótszymi sesjami – zwykle 1-3 godziny dziennie zamiast 2-6 godzin u dorosłych
• Zabawy zamiast tradycyjnych ćwiczeń – dzieci uczestniczą poprzez gry, zabawy interaktywne, zadania zbliżone do zabawy dziecięcej
• Krótszym czasem immobilizacji – czasami 50-75% czasu przebudzenia zamiast 90%, aby zmniejszyć dyskomfort
• Dłuższym czasem trwania programu – czasami 3-12 tygodni zamiast 2 tygodni, aby utrzymać zaangażowanie dziecka

Badania nad mCIMT u dzieci z MPD (np. ICIMT trial – Intensive CIMT for children with Cerebral Palsy) wykazały:

• Poprawa funkcji rąk u 70-80% dzieci uczestniczących w programach
• Zwiększenie umiejętności chwytania i manewrowania przedmiotami
• Poprawa niezależności w czynnościach samoobsługowych (ubieranie, jedzenie, higiena)
• Zmniejszenie [INTERNAL_LINK: hemiparezji -> hemiparezja-niedowal-polowa] – objawy bocznego niedowładu zmniejszają się
• Poprawa integracji społecznej – dzieci mogą bardziej aktywnie uczestniczyć w zabawie z rówieśnikami

Kluczową zaletą CIMT u dzieci jest możliwość zmiany trajektorii rozwojowej. Jeśli dziecko z MPD zostanie objęte CIMT na wczesnym etapie (idealizm 2-6 lat od diagnozy lub nawet wcześniej), intensive reorganizacja mózgu może zapobiec długoterminowym deformacjom i ograniczeniom funkcjonalnym, które inaczej by się rozwinęły. Dzieci z MPD hemiparetyczną, które ukończą intensywny program mCIMT, mogą być w stanie napisać, grać w gry, manipulować małymi przedmiotami – czynności, które inaczej byłyby bardzo trudne lub niemożliwe.

CIMT w urazach rdzenia kręgowego i innych stanach

[INTERNAL_LINK: Uraz rdzenia kręgowego -> uraz-rdzenia-kregowego-rehabilitacja] stanowi rzadsze wskazanie do CIMT niż udar czy MPD, ale w wybranych przypadkach metoda może być przydatna. SCI powoduje kompletne lub częściowe przerwanie przewodzenia sygnałów między mózgiem a kończynami. CIMT może być rozważana u pacjentów z:

• Incompletes SCI (niekompletnym uszkodzeniem) – gdzie pozostała pewna przewodność neuronalna
• Utrzymaną włąściwością sensomotoryczną – pacjent ma jakiś zakres ruchu aktywnego lub potencjalnie możliwego do przywrócenia
• Faza wczesna lub podacute – w pierwszych miesiącach po urazie, gdy neuroplastyczność jest maksymalna

Jednak CIMT w SCI wiąże się z dodatkowymi zagrożeniami i ograniczeniami: ryzyko urazów skóry (ze względu na zniesioną czułość), niebezpieczeństwo upadków, możliwość dystonii lub niespecyficznych skurczów. Dlatego CIMT w SCI wymaga szczególnie starannego monitorowania i adaptacji protokołu.

Uraz czaszkowo-mózgowy (TBI) czasami powoduje niedowład przypominający niedowład poudarowy, szczególnie w przypadkach fokalizowanych urazów czaszkowo-mózgowych. CIMT może być rozważana, ale trzeba uwzględnić możliwe zaburzenia poznawcze (pamięć, uwaga), które mogą utrudnić uczestnictwo w intensywnym programie. Dlatego u pacjentów z TBI można zastosować mCIMT lub CIMT z przystosowaniami kognitywno-behawioralnymi.

Stwardnienie rozsiane (SM) – w fazie stabilnej choroby, gdy pacjent ma niedowład jednej lub obu kończyn, CIMT może być próbnie stosowana. Jednak ze względu na postępujący charakter SM, efekty CIMT mogą być mniej trwałe, a sam proces dezydratacji i zmęczenia mogą stanowić ograniczenia. Badań nad CIMT w SM jest relatywnie mało.

ALS (stwardnienie zanikowe boczne) – teoretycznie CIMT mogłaby być przydatna na wczesnych etapach choroby, gdy pacjent ma jeszcze pewną funkcję motoryczną. Jednak postępujący charakter ALS i szybka degeneracja neuronów motorycznych powodują, że CIMT ma ograniczone długoterminowe znaczenie. Kilka małych badań sugeruje możliwą rolę w zwolnieniu progresji w wybranych przypadkach, ale dowody nie są mocne.

Jak przebiega sesja CIMT? Etapy i obciążenie treningowe

Sesja CIMT to skoordynowana seria czynności, które razem tworzą intensywne doświadczenie rehabilitacyjne dla pacjenta. Procedura przebiega zwykle w ustalonym porządku, aby maksymalizować bezpieczeństwo i efektywność.

Immobilizacja zdrowej kończyny – cel i czas stosowania

Immobilizacja zdrowej kończyny jest kluczowym elementem CIMT – bez niej metoda straciłaby swoją moc. Zmuszając pacjenta do używania sparaliżowanej kończyny poprzez niedostępność sprawnej, mózg pacjenta nie ma wyboru, musi aktywować osłabioną kończynę.

Cel immobilizacji jest zatem najprostszy: eliminacja alternatywy. Pacjent, który normalnie wolałby używać sprawnej ręki do wszystkiego, jest zmuszony do adaptacji i używania osłabionej ręki. To natychmiaste wymuszenie przezwycięża psychologiczny opór i uczy mózga, że osłabiona kończyna jest użyteczna.

Metody immobilizacji stosowane w CIMT obejmują:

1. Specjalne rękawice terapeutyczne – zielone, gumowe rękawice całkowicie zakrywające zdową rękę i przedramię, uniemożliwiające grasping lub precyzyjne operacje
2. Elastyczne bandaże wielowarstwowe – zwoje elastycznego bandażu owinięte wokół ręki i przedramienia
3. Mitynki ortopedyczne – miękkie mitynki, które zmuszają rękę do pięści, uniemożliwiające otwieranie dłoni
4. Podtrzymania dla kończyn dolnych – gdy CIMT dotyczy nogi, może być użyte wsparcie, które ogranicza pewne ruchy

Czas stosowania immobilizacji – standardowo, immobilizacja powinna być noszona przez 90% czasu przebudzenia pacjenta. Jeśli pacjent budzą się o godz. 6 rano i śpi o godz. 22, to immobilizacja powinna być na przez 16 z 16 godzin (oczywiście z krótką przerwą na higienę i czyszczenie). W wariantach zmodyfikowanych czas może wynosić 50-75%, aby zmniejszyć dyskomfort lub umożliwić pacjentowi bardziej powolne przystosowanie się.

Bezpieczeństwo immobilizacji wymaga monitorowania:

• Brak zaburzeń czucia w immobilizowanej kończynie (aby uniknąć przypadkowych urazów)
• Regularna ocena integralności skóry pod immobilizacją
• Pewne odstąpienie w przypadku podrażnień, opuchliwości lub bólu
• Instrukcje pacjenta: jak bezpiecznie spać, myć się, ubierać z immobilizacją

Doświadczenie pacjentów z immobilizacją jest zazwyczaj smutne – dyskomfort, kłopotliwość, pocenie się ręki. Jednak pacjenci, którzy rozumieją cel (wymuszenie użycia sparaliżowanej kończyny) i mają wsparcie terapeuta, zazwyczaj tolerują immobilizację dobrze. Wiele pacjentów mówi: "Po pierwszych 2-3 dniach привыкнięcia, to już nie jest takie złe".

Intensywne ćwiczenia sparaliżowanej kończyny

Po 90% времени w immobilizacji, pacjent spędza 2-6 godzin dziennie w saloniku terapeutycznym, wykonując intensywne ćwiczenia dotyczące sparaliżowanej kończyny. Sesje ćwiczeń są serce metody CIMT.

Rodzaje ćwiczeń w CIMT obejmują:

1. Ćwiczenia czynne asystowane – pacjent próbuje wykonać ruch, a terapeuta wspomaga w razie konieczności, aby ruch się powiódł
2. Ćwiczenia czynne – pacjent wykonuje ruch samodzielnie, bez asysty terapeuta
3. Ćwiczenia czynne oporu – pacjent wykonuje ruch, a terapeuta lub urządzenie zapewnia lekki opór, aby wzmocnić mięśnie
4. Zadania funkcjonalne – pacjent manipuluje rzeczywistymi przedmiotami w kontekście codziennych czynności

Przykłady konkretnych ćwiczeń:

• Dla ręki: chwytanie piłek różnych wielkości, składanie klocków, stukanie pęczkami pinezek w deskę, otwieranie i zamykanie pojemników, przepisywanie liter, gra w szachy
• Dla palców: manipulacja małymi przedmiotami (koraliki, monety), pisanie pędzlem, dotykanie każdego palca kciukiem (opposition exercises)
• Dla przedramienia: rotacja przedramienia (pronacja/supinacja), wydłużanie ręki do przedmiotów umieszczonych daleko
• Dla nogi (gdy CIMT dotyczy nogi): chodzenie, wspinaczka po schodach, podnoszenie kolan, przesuwanie stopy

Progresja intensywności – ćwiczenia zaczynają się od prostych, łatwych zadań i stopniowo przechodzą do trudniejszych:

• Dzień 1-3: podstawowe ruchy, duży wsparcie terapeuta
• Dzień 4-7: bardziej złożone zadania, mniejsze wsparcie
• Dzień 8-14: zaawansowane zadania funkcjonalne, prawie bez asysty terapeuta

Intensywność jest celowa – pacjent robi te ćwiczenia do zmęczenia. W CIMT zakłada się, że pewien poziom zmęczenia mięśni jest dobry, ponieważ oznacza, że system nerwowo-mięśniowy jest rzeczywiście aktywowany. Terapeuta obserwuje pacjenta i dostosowuje ćwiczenia, aby pozostały wyzywające, ale bezpieczne.

Czasy sesji i protokoły treningowe – ile godzin CIMT?

Czas i intensywność CIMT zmieniają się w zależności od protokołu. Istnieją trzy główne warianty:

Opis każdego wariantu:

Standardowy Birmingham CIMT – to intensywny, skoncentrowany program, zazwyczaj realizowany w ramach pobytu pacjenta w ośrodku rehabilitacyjnym. Pacjent uczestniczy w 2-6 godzinach strukturyzowanych ćwiczeń dziennie przez 10-14 dni bez przerw (czasami z pojedynczym dniem wolnym w weekend). Wymagać to wcale: pobytu pacjenta w pobliżu ośrodka lub w internacie ośrodka, co stanowi znaczny wysiłek logistyczny i finansowy, ale pozwala na kontrolowany program. Wyniki są zwykle najbardziej dramatyczne z wariantem tym – pacjenci spostrzegają znaczną poprawę już w trakcie 2 tygodni.

Zmodyfikowany CIMT (mCIMT) – znany również jako extended CIMT, rozciąga ćwiczenia na dłuższy okres z niższą dzienną intensywnością. Pacjent może uczestniczyć w sesji 1-3 godziny dziennie 5 dni w tygodniu przez 4-12 tygodni, a czasem dłużej. mCIMT jest preferowana dla dzieci (krótsze sesje są bardziej tolerowalne), pacjentów starszych (ryzyko zmęczenia jest wyższe) i pacjentów, którzy nie mogą się całkowicie poświęcić pobytu w ośrodku. Wyniki są mniej dramatyczne na krótko terminie, ale równie znaczące na długo terminie, jeśli pacjent utrzymuje konsekwencję.

Chronic Phase CIMT – dla pacjentów >12 miesięcy od neuralne zdarzenia, czasami program jest zmodyfikowany z niższą intensywnością (1-2 godziny dziennie) i dłuższym czasem (4-8 tygodni lub dłużej). Badania wykazały, że nawet pacjenci w fazie chronicznej mogą wykazać poprawę, choć wymaga to bardziej dostosowanego podejścia.