Dziedziczna paraplegia spastyczna – HSP -: przyczyny, objawy, diagnostyka i opcje leczenia

Dziedziczna paraplegia spastyczna – HSP – to genetyczna choroba neurodegeneracyjna rdzenia kregowego, która powoduje powolnie postępującą spastyczność (wzmożone napięcie mięśniowe) dolnych kończyn. Ponadto, hSP należy do grupy chorób o złożonym podłożu genetycznym, gdzie mutacje w ponad 90 różnych genach mogą powodować podobny kliniczny fenotyp.

Ta całościowa publikacja wyjaśnia przyczyny HSP, objawy pozwalające na rozpoznanie choroby, dostępne metody diagnostyczne, opcje leczenia farmakologicznego i rehabilitacyjnego, jak również perspektywę rokowniczą dla pacjentów zmagających się z tą chorobą.

Co to jest dziedziczna paraplegia spastyczna – HSP -?

Dziedziczna paraplegia spastyczna (Hereditary Spastic Paraplegia, HSP) to genetyczna, powoli postępująca choroba neurodegeneracyjna charakteryzująca się spastycznością dolnych kończyn. Dlatego, spastyczność manifestuje się jako wzmożone napięcie mięśniowe o charakterze velocity-dependent, czyli napięcie, które wzrasta wraz z szybkością wykonywania ruchu. HSP jest chorobą rzadką, dotyczącą około 3-10 osób na 100 000 populacji w Europie, jednak rzeczywista liczba przypadków może być wyższa ze względu na często opóźnione rozpoznanie.

Choroba jest spowodowana degeneracją długich aksonów neuronów ruchowych – neuronów motorycznych -, szczególnie aksonów neuronu ruchowego górnego w rdzeniu kregowym. Co więcej, ta degeneracja jest progresywna, co oznacza, że objawy nasilają się z czasem, prowadząc do stopniowego ograniczenia mobilności pacjenta. HSP nie jest pojedynczą chorobą, ale raczej grupą heterogenicznych genetycznie stanów klinicznych, które mogą być dziedziczone w różnych wzorcach (autosomalnie dominujące, autosomalnie recesywne lub sprzężone z chromosomem X).

Definicja HSP i wzmożone napięcie mięśniowe

Dziedziczna paraplegia spastyczna to genetyczna choroba neurodegeneracyjna rdzenia kregowego powodująca postępującą spastyczność dolnych kończyn, będącą wynikiem degeneracji długich aksonów neuronów ruchowych górnych.

Mechanizm uszkodzenia neuronu ruchowego w HSP

Mechanizm uszkodzenia neuronu ruchowego w HSP opiera się na stopniowej degeneracji aksonów, szczególnie w neuronach ruchowych z długimi przebiegami aksonalnymi. W rezultacie, neurony ruchowe górne w rdzeniu kregowym wysyłają swoje aksony do dolnych segmentów rdzenia, gdzie przekaźnika się z neuronami ruchowymi dolnymi. W HSP mutacje genetyczne zaburzają normalną funkcję białek odpowiedzialnych za transport aksonalny, utrzymanie struktury aksonu lub energetykę komórkową.

Ta zaburzona funkcjonalność prowadzi do akumulacji patologicznych białek, mitochondrialnej dysfunkcji i ostatecznie do degeneracji aksonu. Jednak, proces degeneracji jest zwykle symetryczny (dotyka obydwu stron ciała jednakowo) i postępujący, co powoduje stopniową stratę funkcji motorycznej. W wyniku uszkodzenia neuronów ruchowych górnych pojawia się spastyczność – wzmożone napięcie mięśniowe, które jest charakterystyczne dla uszkodzenia drogi piramidowej. Spastyczność przejawia się sztywności mięśni, szczególnie w nogach, co utrudnia chodzenie i inne czynności motoryczne.

Typy HSP i klasyfikacja genetyczna?

HSP dzielona się na trzy główne typy, biorąc pod uwagę wzorzec dziedziczenia genetycznego. Bowiem, klasyfikacja genetyczna jest kluczowa dla zrozumienia ryzyka zachorowania u członków rodziny i przewidywania przebiegu choroby. Każdy typ ma charakterystyczne geny i nieco inny fenotyp kliniczny, chociaż spastyczność dolnych kończyn jest wspólnym objawem dla wszystkich typów.

HSP autosomalnie dominujące – ADHSP –

Autosomalnie dominujące HSP – ADHSP – jest najczęstszą formą choroby, stanowiąc około 50% wszystkich zdiagnozowanych przypadków HSP. Z kolei, w tej formie dziedziczenia każde dziecko osoby chorej ma 50% szans na spadkowanie mutacji i rozwinięcie choroby. Spośród wielu genów powiązanych z ADHSP, gen SPG4 kodujący białko spastyczną – spastin – jest odpowiedzialny za około 40% przypadków ADHSP.

ADHSP zwykle pojawia się w wieku dorosłym – 20-50 lat -, chociaż wiek początku może być zmienny nawet w obrębie jednej rodziny. Przede wszystkim, charakterystyczne jest zjawisko penetrancji incomplete, czyli że niektóre osoby posiadające mutację mogą nie wykazywać objawów lub objawy mogą być bardzo łagodne. Tempo progresji w ADHSP jest zwykle powolne, a wielu pacjentów zachowuje zdolność chodzenia przez wiele dekad. ADHSP често występuje jako forma „czystej" paraparezji spastycznej, tzn. bez towarzyszących dodatkowych objawów neurologicznych.

HSP autosomalnie recesywne – ARHSP –

Autosomalnie recesywne HSP – ARHSP – stanowi około 25-30% przypadków HSP i wymaga dziedziczenia mutacji od obydwojga rodziców – nosicielów -. Natomiast, każde dziecko rodziców będących nosicielami ARHSP ma 25% szans na urodzenie się z chorobą. ARHSP jest częstsza w populacjach z wyższą częstością konsanguinity – związków z bliską rodziną -, szczególnie na terenie basenu Morza Śródziemnego, na Bliskim Wschodzie i w Afryce Północnej.

Gen SPG7 kodujący białko XpSOS1 – mitochondrialną peptydazę – jest częstą przyczyną ARHSP. Ponieważ, w Polsce forma recesywna jest mniej powszechna, ale mimo to stanowi znaczącą część przypadków. ARHSP zwykle się manifestuje wcześniej niż ADHSP – objawy mogą pojawić się w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości. Forma recesywna czasami wiąże się z dodatkowymi objawami neurologicznymi – forma skomplikowana -, takimi jak assymmetria mózgu, cienkie corpus callosum czy neuropatia czuciowa.

HSP sprzężone z chromosomem X

Formy sprzężone z chromosomem X stanowią około 8-10% wszystkich przypadków HSP i zakaźają głównie mężczyzn. W konsekwencji, kobiety będące nosicielkami mutacji na chromosomie X mogą nie wykazywać objawów lub mogą mieć łagodne objawy z powodu losowej inaktywacji chromosomu X – lyonizacja -. Mutacje w genach ARX, SLC6A8 – przenośnik kreatyny – czy PCDH11X powodują formy sprzężone z X.

U mężczyzn HSP sprzężona z X jest zwykle bardziej nasilona niż formy autosomalnie dominujące, a czasami wiąże się z dodatkowymi objawami, takimi jak umiarkowane upośledzenie umysłowe (szczególnie w mutacjach genu ARX). Ponadto, początek choroby u mężczyzn może być w dzieciństwie lub wczesnej dorosłości, a tempo progresji jest zwykle szybsze niż w ADHSP.

Objawy HSP: jak rozpoznać chorobę?

Objawy HSP są zróżnicowane w swoim nasileniu i postępowaniu, ale wspólną cechą jest postępująca spastyczność dolnych kończyn. Dlatego, klasyczna triada objawów HSP obejmuje: spastyczność (wzmożone napięcie mięśniowe), słabość motoryczną i hiperrelfeksję – wzmożone odruchy -. Objawy mogą być podzielone na pierwotne – zawsze obecne w HSP – i wtórne – powikłania spastyczności -.

HSP najczęściej manifestuje się jako forma czystej paraparezji spastycznej, czyli spastyczności wyłącznie dolnych kończyn bez towarzyszących dodatkowych objawów neurologicznych. Jednak u około 25-30% pacjentów HSP występuje w formie skomplikowanej – complicated HSP -, gdzie spastyczność jest przeszkadą towarzyszącej innym objawom neurologicznym, takim jak ataksja, neuropatia, zaburzenia wzroku czy zaburzenia poznawcze.

Objawy pierwotne spastyczności w HSP

Objawy pierwotne spastyczności w HSP są bezpośrednim rezultatem uszkodzenia neuronów ruchowych górnych i zaburzenia transmisji sygnałów motorycznych. Co więcej, główne objawy pierwotne to:

• Spastyczność (wzmożone napięcie mięśniowe) – napięcie mięśniowe jest velocity-dependent, tzn. wzrasta wraz z szybkością wykonywania ruchu; pacjent czuje sztywność szczególnie w mięśniach łydek, ud i pośladków
• Słabość motoryczna – spowodowana degeneracją aksonów; początkowo słabość może być subtelna i przejawać się jako zmęczenie przy chodzeniu
• Hiperrelfeksja – wzmożone odruchy bezwarunkowe – kolanowy, łydkowy -; badacz obserwuje przesadzone ruchy przy badaniu neurologicznym
• Pozytywny odruch Babinskiego – rozszerzenie palca wielkiego stopy przy drapaniu podeszwy; jest objawem patologicznym wskazującym na uszkodzenie drogi piramidowej
• Sztywny, ograniczony chód – "scissors gait" – – pacjent ma trudności w rozciągnięciu nóg w biodrach i kolanach; nogi krzyżują się podczas chodzenia; krok jest krótki i napięty

Objawy wtórne i powikłania spastyczności

Objawy wtórne pojawiają się jako powikłania przewlekłej, postępującej spastyczności i są konsekwencją neurobiologicznych zmian w mięśniach i stawach. W rezultacie, ważne powikłania w HSP to:

• Przykurcze mięśniowe – skrócenie mięśni w wyniku chronicznego napięcia; szczególnie często dotyka mięśni łydek, przywiedzaczy bioder, mięśni kulszowych; przykurcze może prowadzić do trwałych deformacji stawów
• Anomalie postawy – w wyniku asymetrycznego napięcia mogą rozwijać się skolioza (boczne skrzywienie kregosłupa) czy kifoza (przednie zaokrąglenie się kregosłupa)
• Spastyczność bólowa – pacjent doświadcza bólu w nogach, szczególnie w mięśniach łydek i ud; ból może być trudny do leczenia farmakologicznie
• Ograniczenie mobilności – w wyniku spastyczności i słabości pacjent stopniowo traci zdolność chodzenia; może wymagać wsparcia chodzika lub wózka inwalidzki
• Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego – u niektórych pacjentów, szczególnie w formach skomplikowanych, mogą pojawić się zaburzenia mikturycji (częstomocz, zatrzymanie moczu)
• Zaburzenia połykania – dysfagia – – u pacjentów z formami skomplikowanymi spastyczność mięśni głowy i gardła może prowadzić do trudności w połykaniu; ryzyko aspiracji pokarmem
• Zapalenie płuc – pneumonia aspiracyjna – – u pacjentów niesamodzielnych, przebywających w łóżku długoterminowo; wynika z aspiracji sliny lub pokarmu

Różnice między HSP o wczesnym a późnym początkiem

Dziedziczna paraplegia spastyczna o wczesnym początku – Early Onset HSP, EOHSP – manifestuje się przed 25 rokiem życia, podczas gdy forma o późnym początkiem – Late Onset HSP, LOHSP – pojawia się po 25 roku. Jednak, te dwie formy różnią się plusieurs istotnymi cechami:

EOHSP jest zwykle bardziej agresywna i wiąże się z szybszą progresją niepełnosprawności. Bowiem, pacjenci z EOHSP mogą wymagać wózka inwalidzki już w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. LOHSP ma zwykle bardziej łagodny przebieg; wielu pacjentów zachowuje zdolność chodzenia przez wiele lat lub dekad.

Diagnostyka HSP: testy i badania?

Diagnostyka HSP opiera się na zestawieniu objawów klinicznych, badań obrazowych – MRI – i testów genetycznych. Z kolei, proces diagnostyczny jest wieloetapowy i ma na celu zarówno potwierdzenie diagnozy HSP, jak i wykluczenie innych chorób, które mogą objawiać się podobnie – mimicki HSP -. Diagnostyka HSP jest często opóźniona, ponieważ choroba jest rzadka, a pacjenci mogą być najpierw diagnozowani jako mający inne schorzenia – SM, udar, uraz rdzenia -.

Wieloetapowy proces diagnostyki obejmuje:

1. Badanie kliniczne – kompleksowe badanie neurologiczne, ocena historii rodzinnej, analiza czasoprzestrzeni symptomów
2. Exclusion of mimics – wykluczenie innych przyczyn spastyczności dolnych kończyn (SM, udar, guzów rdzenia, SM, białaczki, niedobory witamin)
3. Badania obrazowe – MRI rdzenia kregowego i mózgu w celu potwierdzenia atrofii rdzenia i wykluczenia innych patologii
4. Badania genetyczne – sekwencjonowanie DNA w celu potwierdzenia mutacji genetycznej powodującej HSP

Badanie neurologiczne i skale napięcia mięśniowego

Badanie neurologiczne jest pierwszym i najważniejszym krokiem w diagnostyce HSP. Przede wszystkim, lekarz neurologa przeprowadza systematyczną ocenę funkcji neurologicznych, zwracając szczególną uwagę na objawy piramidowe (wskazujące na uszkodzenie drogi piramidowej). Ocena siły mięśniowej wykazuje słabość głównie w mięśniach antigrawity dolnych kończyn – np. dźwigacze stopy -. Badanie odruchów wykazuje hiperrelfeksję – wzmożone odruchy -, a test Babinskiego jest dodatni (rozszerzenie palca wielkiego stopy).

Ocena spastyczności jest przeprowadzana za pomocą znormalizowanych skal pomiarowych. Modified Ashworth Scale – MAS – jest najczęściej stosowaną skalą w klinicznej praktyce. Natomiast, lekarz badający powoli rozciąga mięsień pacjenta i ocenia napięcie na skali 0-4, gdzie 0 oznacza brak wzmożenia, a 4 oznacza całkowite sztywność. Skala Tardieu jest bardziej zaawansowaną metodą, która mierzy spastyczność w różnych szybkościach ruchu i jest bardziej czuła na zmiany w spastyczności.

Regularne monitorowanie spastyczności za pomocą MAS lub Tardieu jest kluczowe dla oceny postępu choroby i efektywności leczenia. Ponieważ, pacjenci powinni być badani co 6-12 miesięcy w celu śledzenia zmian w napięciu mięśniowym. Inne testy w badaniu neurologicznym obejmują ocenę gait – chodu -, test Romberga (stabilność stojąc z zamkniętymi oczami), test Tinela – do oceny neuropatii -.

Badania obrazowe: MRI rdzenia i mózgu w HSP

Badania MRI – rezonans magnetyczny – są kluczowe dla diagnostyki HSP i potwierdzenia diagnozy klinicznej. MRI rdzenia kregowego w HSP może wykazać charakterystyczną atrofię – zmniejszenie objętości – rdzenia kregowego, co przejawia się jako "cienki rdzeń" – thin cord -. W konsekwencji, atrofia jest zwykle symetryczna i dotyczy całej długości rdzenia, ale jest szczególnie widoczna w dolnych segmentach – lumbalne i sakralne -. W formach skomplikowanych HSP czasami obserwuje się hiperintensywne pasy w obrazach T2-weighted MRI.

MRI mózgu w HSP może wykazać atrofię korą mózgową (zmniejszenie grubości istoty szarej), zmniejszoną gęstość białego, a w przypadku niektórych genetycznych typów HSP – np. SPG11 – – cienkie corpus callosum. Zmianami mogą być subtelne i mogą nie być obecne u wszystkich pacjentów, szczególnie u pacjentów z ADHSP – SPG4 -.

Ważnym aspektem badań MRI jest fakt, że mogą one pomóc w wykluczeniu chorób oponujących HSP – mimicki -:

• Zawały mózgu i rdzenia kregowego
• Guzy mózgu i rdzenia kregowego
• Stwardnienie rozsiane – SM – – choć może być trudne do rozróżnienia od HSP)
• Syringomielia (przesięki płynu mózgowo-rdzeniowego w rdzeniu)
• Uraz rdzenia kregowego
• Zapalenia rdzenia – myelitis –

Należy pamiętać, że brak zmian w MRI nie wyklucza HSP. Ponadto, niektórzy pacjenci, szczególnie z ADHSP, mogą mieć prawie normalne badania MRI pomimo wyraźnych objawów klinicznych.

Testy genetyczne w diagnostyce HSP

Nowoczesne testy genetyczne są niezbędne do potwierdzenia diagnozy HSP i określenia konkretnego typu genetycznego. Sekwencjonowanie następnej generacji – NGS – – w tym panele genów HSP, sekwencjonowanie eksomowe – WES – i sekwencjonowanie genomowe – WGS – – jest aktualnie złotym standardem diagnostyki genetycznej HSP.

Panele genów HSP obejmują sekwencjonowanie wszystkich znanych genów HSP – ponad 90 genów – w jednym teście. Dlatego, ta metoda jest efektywna kosztowo i czuła na mutacje. Sekwencjonowanie eksomowe – WES – sekwencjonuje wszystkie kodujące części genomu pacjenta i jest przydatne, gdy fenotyp kliniczny sugeruje możliwość mutacji w genach, które nie są jeszcze w panelach HSP. Sekwencjonowanie genomowe – WGS – sekwencjonuje całe DNA pacjenta, w tym niekodujące regiony, i może ujawnić mutacje w regionach niekodujących.

Tradycyjne sekwencjonowanie Sangera może być stosowane, gdy kliniczny fenotyp silnie sugeruje konkretny gen (np. podejrzenie SPG4 w rodzinnej ADHSP). Ta metoda jest tańsza, ale jest mniej efektywna w przypadku nieznanych mutacji.

Wyzwaniem w diagnostyce genetycznej HSP jest heterogenność genetyczna – istnieje ponad 90 genów powiązanych z HSP, a w populacji polskiej nie wszystkie są równo reprezentowane. Co więcej, polska genetyka opiera się głównie na testach przez prywatne laboratoria – np. Genetika, Euploid – i nie zawsze są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia – NFZ -.

Poradnictwo genetyczne jest kluczową częścią procesu diagnostyki genetycznej. Genetyk kliniczny wyjaśnia pacjentowi i jego rodzinie:

• Wzorzec dziedziczenia mutation
• Ryzyko dla członków rodziny
• Implikacje dla życia reprodukcyjnego (możliwość diagnostyki prenatalne, testowania genetycznego партнеров)
• Dostępne opcje leczenia genetycznego w przyszłości

Elektromiografia – EMG – w HSP

Elektromiografia – EMG – jest badaniem funkcji neuromięśniowej, które może być przydatne w diagnostyce HSP, szczególnie w formach skomplikowanych. W rezultacie, eMG w HSP może wykazać znaki denerwacji (fibrilacje, pozytywne ostre fale), szybkie, duże potencjały motoryczne jednostkowe – MUAP -, które wskazują na kompensacyjną hipertrofię pozostałych włókien mięśniowych.

W czystych formach HSP EMG może być prawie normalne, ponieważ głównym pathologicznym procesem jest degeneracja aksonów, a nie pierwotna choroba mięśniowa. Jednak EMG jest przydatnym badaniem w formach skomplikowanych HSP, gdzie mogą wspólistnieć neuropatia obwodowa (np. w SPG7 z towarzyszącą neuropatią czuciowo-ruchową) lub myopatia.

EMG jest procedurą dyskomfortową, ponieważ wymaga wprowadzenia igły do mięśnia i stymulacji elektrycznej. Jednak, nie wszystkie laboratoria neurograficzne rutynowo wykonują EMG pacjentom z HSP. W praktyce klinicznej EMG jest rzadko wymagane do diagnozowania HSP, chyba że istnieje podejrzenie neuropatii towarzyszącej.

Leczenie spastyczności w HSP?

Leczenie spastyczności w HSP jest wielomodalne i obejmuje podejście farmakologiczne, interwencyjne, rehabilitacyjne i ortopedyczne. Bowiem, ważne jest zrozumienie, że nie istnieje leczenie przyczynowe HSP – bieżące terapie skupiają się na kontroli objawów i poprawie jakości życia pacjenta. Celem leczenia jest:

• Zmniejszenie spastyczności i bólu
• Poprawa mobilności i sprawności ruchowej
• Zapobieganie powikłaniom (przykurcze, zapalenie płuc)
• Zwiększenie niezależności i jakości życia pacjenta

Strategia leczenia powinna być dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta, stopnia spastyczności, obecności bólu, zgody pacjenta na leczenie i dostępności zasobów medycznych.

Baklofen i inne leki antyspastyczne w HSP

Baklofen jest lekiem pierwszej linii w leczeniu spastyczności w HSP. Z kolei, baklofen działuje poprzez aktywację receptorów GABA-B na rdzeniu kregowym, hamując transmisję sygnałów powodujących spastyczność. Lek jest dostępny w formie doustnej, a typowe dawkowanie to 5-20 mg trzy razy dziennie. Zakres dawkowania jest indywidualny; niektórzy pacjenci odpowiadają na małe dawki – 10-15 mg dziennie -, podczas gdy inni wymagają wyższych dawek – 80-120 mg dziennie -.

Tizanidyna – Sirdalud – jest alternatywą dla pacjentów nietolerujących baklofenu. Działa poprzez aktywację α2-adrenergicznych receptorów i powoduje większe zmniejszenie spastyczności w niektórych pacjentów niż baklofen. Typowe dawkowanie to 6-24 mg dziennie.

Diazepam jest benzodiazpiną, która może być stosowana do szybkiego łagodzenia spastyczności, szczególnie gdy pacjent doświadcza ostrego wzrostu napięcia. Jednak z powodu ryzyka zależności i sedacji, diazepam jest zwykle stosowany krótkookresowo i w niskich dawkach – 5-10 mg wieczorem -.

Istotne jest, że leki działają gorzej, gdy spastyczność jest zaawansowana. Przede wszystkim, pacjenci z przewlekłą spastycznością mogą rozwinąć tachyfilaksję – zmniejszenie efektu leku – i wymagać zwiększenia dawki. Refundacja leków przez NFZ w HSP jest limitowana; baklofen doustny jest refundowany dla pacjentów z orzeczeniem o niepełnosprawności, ale nie wszystkie leki antyspastyczne są dostępne bezpłatnie.

Toksyna botulinowa: efektywność w leczeniu ogniskowym

Toksyna botulinowa – Botox, Dysport, Xeomin – jest potencjalnym leczeniem dla pacjentów z ogniskową spastycznością w HSP. Natomiast, toksyna działa poprzez zablokowanie uwalniania acetylocholiny na złączu neuromięśniowym, co prowadzi do czasowego osłabienia mięśni. Zastosowanie jest szczególnie przydatne u pacjentów z nasilną spastycznością w wybranych mięśniach (np. sztywność łydki, sztywność przywiedzaczy bioder).

Procedura: Lekarz neurologiczny lub fizjoterapista wstrzykuje toksyne botulinową bezpośrednio w mięsień pod kontrolą ultrasonogrfii lub EMG. Ponieważ, typowa dawka wynosi 100-400 jednostek Botoksu w zależności od wielkości mięśnia i nasilenia spastyczności. Czas działania: objawy zaczynają się zmniejszać w ciągu 2-3 tygodni, maksymalny efekt pojawia się po 4-6 tygodniach. Efekt trwa zwykle 3-4 miesiące, po czym wymagany jest kolejny wstrzyknięcie.

Przewagi toksyny botulinowej:

• Szybkie działanie
• Brak ogólnoustrojowych skutków ubocznych – działanie lokalne –
• Możliwość precyzyjnego traktowania wybranych mięśni
• Może być łączona z fizykoterapią
• Skuteczna u pacjentów nietolerujących leków ogólnych

Wady:

• Czasowy efekt (wymaga powtórzeń co 3-4 miesiące)
• Nie jest efektywna dla spastyczności uogólnionej
• Koszt (zwykle nie refundowany przez NFZ)
• Ryzyko wytworzenia antytioł (u niektórych pacjentów lek traci skuteczność)
• Dyskomfort procedury – zastrzyki –

W HSP toksyna botulinowa jest zwykle stosowana w połączeniu z fizykoterapią, co zwiększa efektywność leczenia. W konsekwencji, dostęp do toksyny botulinowej w Polsce jest limitowany; procedura jest dostępna głównie w dużych ośrodkach neurologicznych i nie jest refundowana przez NFZ, co stanowi znaczną barierę dla pacjentów.

Pompa baklofenowa – ITB – w HSP

Intratekalne podawanie baklofenu (ITB – Intrathecal Baclofen) poprzez chirurgicznie implantowaną pompę jest opcją dla pacjentów z uogólnioną spastycznością oporną na leki doustne. Ponadto, metoda polega na stałym podawaniu baklofenu bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego – CSF – poprzez cewnik umieszczony w oponach mózgowo-rdzeniowych rdzenia kregowego.

Wskazania do ITB:

• Uogólniona spastyczność oporna na leki doustne
• Spastyczność bólowa, gdy leki doustne są nieskuteczne
• Niesprawność ruchowa mimo maksymalnych dawek leków antyspastycznych
• Pacjent nie toleruje działań ubocznych leków doustnych

Procedura:

1. Test bolusa – lekarz podaje jednokrotnie baclofen do płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez punkcję lędźwiową; obserwacja efektu przez 48-72 godziny
2. Implantacja pomp – chirurg umieszcza cewnik w oponach mózgowo-rdzeniowych i łączy go z podskórnie implantowanym magazynem – pompą –
3. Programowanie pomp – pompa jest reprogramowana przez lekarza za pomocą specjalnego programatora w celu osiągnięcia optymalnej dawki baklofenu

Przewagi ITB:

• Wysoka skuteczność – znaczne zmniejszenie spastyczności u 80-90% pacjentów
• Niższe dawki baklofenu (znacznie niższe niż doustnie) – mniejsze skutki uboczne
• Możliwość precyzyjnego dostrajania dawki
• Długotrwały efekt

Wady:

• Procedura chirurgiczna – ryzyko infekcji, nieszczelności cewnika, krwiaka
• Wymagane regularne wlewanie baklofenu – co 3-6 miesięcy –
• Wysoki koszt procedury i utrzymania
• Konieczność obsługi pomp i możliwych napraw
• Ryzyko poważnych komplikacji, jeśli podawanie zostanie przerwane (zespół wycofania baklofenu)

W Polsce dostęp do ITB jest limitowany – procedura jest dostępna tylko w dużych ośrodkach neurologicznych – np. warszawskie kliniki -, a koszt jest wysokich. Dlatego, refundacja przez NFZ jest możliwa, ale wymaga spełnienia ścisłych kryteriów i decyzji komisji refundacyjnej. Pomimo trudności dostępu, ITB może być transformacyjnym leczeniem dla pacjentów z zaawansowaną spastycznością.

Rehabilitacja i fizjoterapia w HSP?

Rehabilitacja i fizjoterapia są fundamentem leczenia HSP i mają największy wpływ na przebieg choroby w długiej perspektywie. Co więcej, regularnie prowadzona fizjoterapia może znacznie spowolnić postęp spastyczności, zapobiec przykurczu, utrzymać mobilność pacjenta i zmniejszyć ryzyko powikłań. Bez regularnej rehabilitacji progresja HSP jest szybka – pacjent szybko traci zdolność chodzenia i dochodzi do całkowitej niepełnosprawności ruchowej.

Rehabilitacja w HSP powinna być:

• Wielodyscyplinarna – fizjoterapia, terapia zajęciowa, logopedia – jeśli potrzeba –
• Regularna – co najmniej 2-3 razy tygodniowo
• Indywidualizowana – dostosowana do potrzeb i możliwości pacjenta
• Długoterminowa – trwająca całe życie pacjenta

Celem rehabilitacji jest:

• Poprawa mobilności i sprawności ruchowej
• Zapobieganie przykurczu i deformacji
• Poprawa sprawności w czynnościach dnia codziennego – ADL –
• Zwiększenie niezależności pacjenta
• Zapobieganie powikłaniom – zapalenie płuc, odleżyny –
• Poprawa jakości życia i samopoczucia

Fizjoterapia neurologiczna i metody NDT-Bobath

Fizjoterapia neurologiczna jest głównym podejściem rehabilitacyjnym w HSP i opiera się na zrozumieniu patofizjologii neuronów ruchowych i spastyczności. Metoda NDT-Bobath (Neuro-Developmental Treatment) jest wiodącą metodą fizjoterapii neurologicznej, stosowaną na całym świecie w leczeniu zaburzeń ruchowych, w tym spastyczności.

Filozofia NDT-Bobath:

• Normalizacja tonu mięśniowego – fizjoterapista stosuje techniki manualne w celu zmniejszenia spastyczności i osiągnięcia normalnego napięcia mięśniowego
• Ułatwienie normalnych ruchów – pacjent uczy się wykonywać ruchy we właściwy sposób, zamiast utrwalać patologiczne wzorce ruchowe
• Terapia funkcjonalna – ruchy są nauczane w kontekście codziennych czynności (chodzenie, siadanie, wstanie)
• Plastyczność mózgu – fizjoterapista wykorzystuje adaptacyjne możliwości mózgu pacjenta do ponownego nauczenia prawidłowych wzorów ruchowych

Inne metody fizjoterapii neurologicznej stosowane w HSP:

• Metoda Vojty – terapia odruchowej lokomocji; pacjent jest pozycjonowany w określony sposób, co aktywuje określone ścieżki nerwowe
• Proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe – PNF – – technika opierająca się na proprioceptywnym bodźcu do mięśni; zwiększa siłę i kontrolę ruchów
• Terapia funkcjonalna – ćwiczenia skupiające się na praktycznych czynnościach (chodzenie, równowaga, funkcja rąk)

Częstość i czas trwania:

• Zalecana częstość: 2-3 razy tygodniowo (idealnie 3 razy tygodniowo)
• Długość sesji: 45-60 minut na sesję
• Program treningowy powinien być kontynuowany całe życie pacjenta

Zaangażowanie rodziny:
Kluczowa część fizjoterapii w HSP jest nauka pacjenta i jego rodziny/opiekunów, jak samodzielnie wykonywać ćwiczenia w domu. Fizjoterapista powinien przygotować "home program" – zestaw ćwiczeń, które pacjent powinien wykonywać codziennie – 30-60 minut dziennie -. Konsekwencja w ćwiczeniach domowych jest tak ważna jak sesje z fizjoterapeutą profesjonalnym.

Efektywność fizjoterapii jest znacznie wyższa, gdy jest łączona z farmakoterapią (baklofen, toksyna botulinowa). W rezultacie, w Polsce fizjoterapia neurologiczna jest dostępna na NFZ w ramach ambulatoryjnych porad rehabilitacyjnych, ale liczba sesji jest limitowana (zwykle 20-30 sesji rocznie). Wiele pacjentów musi szukać dodatkowej fizjoterapii prywatnie.

Stretching i pozycjonowanie w zapobieganiu przykurczu

Stretching – rozciąganie – i pozycjonowanie są kluczowe dla zapobiegania przykurczu – jednemu z najważniejszych powikłań przewlekłej spastyczności. Jednak, przykurcz – contracture – to skrócenie mięśnia lub ścięgna, które prowadzi do utraty ruchomości stawu. W HSP przykurcz zwykle rozwija się w mięśniach łydek, przywiedzaczach bioder, mięśniach kulszowych i rozciągaczach palców.

Stretching dynamiczny – aktywny -:

• Pacjent sam wykonuje ruchy rozciągające mięśnie
• Czas trwania: każdy mięsień powinien być rozciągany 20-30 minut dziennie
• Tempo: powolne, rytmiczne ruchy bez bólu
• Mięśnie docelowe w HSP: łydka – triceps surae -, przywiedzacze bioder, mięśnie kulszowe, rozciągacze palców stopy

Stretching pasywny:

• Rodzina lub opiekun wykonuje ruchy rozciągające mięśnie pacjenta
• Ważne, aby mieć dobrze wytrenowaną osobę – nieprawidłowe techniki mogą spowodować urazy
• Pacjent powinien być w pozycji komfortowej, ruchy powolne i kontrolowane

Pozycjonowanie:

• Pacjent powinien spędzać czas w różnych pozycjach: leżenie, siedzenie, stanie
• Unikanie przebywania w jednej pozycji przez wiele godzin (np. ciągłe siedzenie w wózku prowadzi do skrócenia mięśni)
• Noc: szyny dynamiczne lub statyczne mogą być stosowane na noc, aby utrzymać mięśnie w rozciągniętej pozycji

Znaczenie stretching:
Regularne stretching zmniejsza zapotrzebowanie na leki antyspastyczne i może całkowicie zapobiec rozwojowi przykurczu. Pacjent, który konsekwentnie wykonuje stretching, ma znacznie lepszą prognozę niż pacjent, który go zaniedbuje. Stretching nie jest bolesny, ale jest czasochłonny i wymaga zaangażowania pacjenta i rodziny.

Hydroterapia i robotyka rehabilitacyjna

Hydroterapia – terapia w wodzie – jest alternatywną metodą rehabilitacji w HSP, szczególnie przydatną dla pacjentów, którzy mają trudności w wykonywaniu ćwiczeń lądowych. Bowiem, woda ciepła – 32-37°C – zmniejsza spastyczność poprzez działanie na receptory termiczne i receptory proprioceptywne. Pływalność wody zmniejsza obciążenie grawitacyjne, co pozwala pacjentowi na łatwiejsze wykonywanie ruchów.

Zalety hydroterapii:

• Zmniejszenie spastyczności dzięki ciepłu i obniżonej grawitacji
• Ćwiczenia są łatwiejsze i mniej bolesne
• Poprawa mobilności
• Sesje są przyjemniejsze dla pacjenta niż tradycyjna fizjoterapia lądowa
• Zalecana częstość: 1-2 razy tygodniowo

Robotyka rehabilitacyjna:
Urządzenia robot-assisted therapy, takie jak Lokomat czy Armeo, mogą wspomóc rehabilitację w HSP, szczególnie u pacjentów z znacznym osłabieniem. Robot śledzi ruchami nóg pacjenta i zapewnia asystę do normalnych ruchów chodu. Badania wykazują, że treningi z robotyką mogą poprawiać funkcję chodu i zmniejszać spastyczność.

Wyzwania:

• Hydroterapia jest dostępna tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach
• Robotyka rehabilitacyjna jest droga i mało dostępna w Polsce (głównie w dużych ośrodkach akademickich)
• Brak refundacji przez NFZ dla większości pacjentów

Zaopatrzenie ortopedyczne dla pacjentów z HSP?

Zaopatrzenie ortopedyczne jest istotnym elementem holistycznego leczenia HSP, pozwalającym pacjentom na utrzymanie mobilności i niezależności mimo postępującej spastyczności. Z kolei, ortezy, szyny, wózki i inne urządzenia orthopedyczne są zaprojektowane, aby:

• Stabilizować stawy – zapobiegać deformacjom i przykurczu
• Poprawiać chód – zmniejszać efekt spastyczności na chodzenie
• Zmniejszać ból – poprzez lepsze ułożenie stawów
• Zwiększać niezależność – pacjent może chodzić lub poruszać się bardziej samodzielnie
• Zapobiegać upadom – poprzez lepsze wsparcie i stabilizację

Zaopatrzenie musi być dostosowane indywidualnie do każdego pacjenta, ponieważ nie ma standardowego rozwiązania. Przede wszystkim, ortez powinien być wykonany przez doświadczonego ortopedę lub fizjoterapeutę, z uwzględnieniem anatomii pacjenta, stopnia spastyczności i potrzeb funkcjonalnych.

Ortezy – AFO, KAFO – – wspieranie i stabilizacja

Ortezy dolnych kończyn są najczęściej stosowanym zaopatrzeniem ortopedycznym w HSP. Orteza kostko-stopowa – Ankle-Foot Orthosis, AFO – jest najbardziej rozpowszechnioną:

• Funkcja: Stabilizuje staw skokowy, zapobiega przykurczu pięty – equinus deformity -, poprawia chód (zmniejsza ryzyko potykania się o palce), ułatwia stanie
• Materiał: Nowoczesne AFO są wykonane z plastomerów – polipropylenu – lub karbonu; są lekkie, trwałe i dyskretne
• Noszenie: Noszony w obuwiu przez cały dzień; wieczorem może być zdejmowany lub zastępowany szyn nocną
• Dostosowanie: Ortez powinien być dobrze dopasowany, aby uniknąć odcisków i dyskomfortu

Orteza kolano-kostko-stopowa (Knee-Ankle-Foot Orthosis, KAFO) jest stosowana u pacjentów z:

• Słabością mięśnia czworogłowego – quadriceps –

• Niestabilnością kolana

• Zaawansowaną spastycznością, gdy AFO nie jest wystarczająca

• Funkcja: Dodatkowo stabilizuje kolano, zapewnia większą wsparcie dla pacjentów z ograniczoną mobilnością

• Wada: KAFO jest bardziej obciążający niż AFO, trudniejszy do noszenia i wymaga więcej wysiłku do poruszania się

Orteza ręki – Wrist-Hand Orthosis, WHO – jest rzadko stosowana w HSP, ale może być przydatna u pacjentów z spastycznością górnych kończyn w formach skomplikowanych.

Dostęp do ortez: PFRON (Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych) oferuje dofinansowanie ortez dla pacjentów z orzeczeniem o niepełnosprawności. Wysokość dofinansowania zależy od zasobu pacjenta i dostępnego budżetu PFRON. Pacjent musi wnioskować o dofinansowanie i dostarczyć receptę lekarza neurologa lub ortopedy.

Wózki inwalidzkie i pionizatory w HSP

W zaawansowanych stadiach HSP pacjent może utracić zdolność chodzenia i wymagać wsparcia mobilności. Wózki inwalidzkie są kluczowym urządzeniem dla pacjentów z niepełnosprawością ruchową:

• Wózki ręczne – dla pacjentów z siłą w górnych kończynach; pacjent lub opiekun mogą napędzać wózek
• Wózki elektryczne – dla pacjentów bez siły w górnych kończynach; napędzane silnikami elektrycznymi
• Wózki pediatryczne – dla dzieci z HSP; specjalnie zaprojektowane dla anatomii dziecka
• Wózki specjalistyczne – z funkcjami tilt-in-space – zmiana kąta siedzenia -, recline – opuszczanie oparcia -, elevating footrests – podnoszenie podnóża –

Pionizatory – standing frames -:

• Urządzenia, które pozycjonują pacjenta w pozycji stojącej
• Znaczenie pozycji stojącej:
  • Poprawa zdrowia kości – zapobieganie osteoporozie –
  • Poprawa funkcji narządów (lepsze krążenie, praca pęcherza)
  • Psychologiczne korzyści (zmiana perspektywy, poprawa samopoczucia)
• Pionizatory mogą być manualne – opiekun podnosi pacjenta – lub elektryczne – motoryczne –

Inne urządzenia mobilności:

• Chodziki – dla pacjentów z łagodną spastycznością, którzy mogą jeszcze chodzić
• Balkoniki – dla pacjentów na wózkach, ułatwiające przejście między siedzeniem a innymi pozycjami
• Siedziska ortopedyczne – kształtowane w celu zapobiegania deformacjom

Dostęp: PFRON refunduje wózki i pionizatory dla pacjentów z certyfikatem niepełnosprawności. NFZ refunduje część kosztów wózków dla pacjentów spełniających określone kryteria.

Rokowanie i przebieg HSP

Rokowanie w HSP jest indywidualne i zależy od wielu czynników genetycznych, klinicznych i środowiskowych. Natomiast, ogólnie rzecz biorąc, HSP jest chorobą przewlekłą, wolno postępującą, która pozwala pacjentom na długie życie, chociaż towarzysząca nią postępująca niepełnosprawność ruchowa zmienia jakość tego życia.

Naturalny przebieg HSP można opisać jako stopniową progresję od subtelnych symptomów w początkowych stadiach do znacznej niepełnosprawności w zaawansowanych stadiach. Ponieważ, większość pacjentów z HSP nie umiera z powodu samej choroby, ale mogą doświadczać powikłań – zapalenie płuc, odleżyny – w bardzo zaawansowanych stadiach.

Progresja objawów i spodziewana długość życia

Progresja HSP jest zazwyczaj powolna, ale tempo zmienia się pomiędzy pacjentami i może się zmieniać nawet u tej samej osoby w różnych okresach życia. W konsekwencji, można wyróżnić kilka faz naturalnego przebiegu:

Faza początkowa (1-5 lat od początku objawów):

• Subtelne objawy: zmęczenie nóg, sztywność, trudności w szybkim chodzeniu
• Pacjent może być w pełni mobil
• Diagnostyka jest przeprowadzana w tej fazie

Faza pośrednia – 5-15 lat –:

• Postępująca sztywność i słabość
• Trudności w chodzeniu na dłuższe dystanse
• Pacjent może używać chodzika lub lasek wspierających
• Schodzenie po schodach staje się trudne
• Ryzyko upadków wzrasta

Faza zaawansowana – 15+ lat –:

• Znaczna niepełnosprawność ruchowa
• Pacjent może wymagać wózka inwalidzkie – częściowo lub całkowicie –
• Ryzyko przykurczu znacznie wzrasta
• Mogą pojawić się powikłania (zaburzenia połykania, zaburzenia pęcherza)
• Pacjent zachowuje zwykle sprawność umysłową i jest świadomy otoczenia

Długość życia: Większość pacjentów z HSP ma prawie normalną długość życia, zbliżoną do populacji ogólnej. W zaawansowanych stadiach HSP mogą pojawić się powikłania, które mogą zmniejszyć długość życia, ale są to wyjątki. Pacjenci z formami skomplikowanymi (z dodatkowymi objawami neurologicznymi) mogą mieć nieco krótszą długość życia.

Czynniki wpływające na przebieg choroby

Przebieg i tempo progresji HSP są wpływane przez wiele czynników:

1. Genetyka i typ HSP:

   • ADHSP – SPG4 – ma zwykle łagodniejszy przebieg, pacjenci mogą chodzić przez dekady
   • ARHSP i formy skomplikowane mają szybszą progresję
   • Konkretny gen ma znaczenie (np. Ponadto, sPG7 ARHSP może mieć obserwatory przebieg, podczas gdy SPG11 może być bardziej agresywna)

2. Wiek początku:

   • EOHSP – początek <25 lat – ma szybszą progresję i wcześniejszą niepełnosprawność
   • LOHSP ma powolniejszy przebieg i pacjent może chodzić przez długi czas

3. Dostęp do rehabilitacji:

   • Pacjenci z regularna fizykoterapią mają znacznie wolniejszą progresję niż ci bez
   • Fizjoterapia może opóźnić niepełnosprawność o kilka lat

4. Zgodność pacjenta z terapią:

   • Pacjenci, którzy regularnie biorą leki antyspastyczne, wykonują ćwiczenia domowe i uczestniczą w sesji rehabilitacyjnych, mają lepsze wyniki
   • Brak zaangażowania pacjenta prowadzi do szybszej progresji

5. Towarzyszące choroby:

   • Pacjenci z innymi chorobami neurologicznymi mogą mieć gorszą prognozę
   • Diabetes, nadciśnienie, zaburzenia serca mogą wpływać na ogólny stan zdrowia

6. Bezpieczeństwo i upadki:

   • Upadki mogą spowodować urazy i przyspieszyć niepełnosprawność
   • Dobra organizacja domu (eliminacja przeszkód, oświetlenie) zmniejsza ryzyko upadków

7. Wsparcie psychologiczne i społeczne:

   • Pacjenci z dobrym wsparciem rodzinnym i psychologicznym mają lepszą adaptację i lepsze wyniki zdrowotne
   • Izolacja społeczna pogarsza prognozę zdrowia psychicznego pacjenta

Wsparcie socjalne i prawne dla pacjentów z HSP

Pacjenci z HSP mogą uzyskać wsparcie socjalne i finansowe w Polsce poprzez różne programy i instytucje. Dlatego, system wsparcia jest skomplikowany, ale dostęp do wsparcia może znacznie poprawić jakość życia pacjenta i zmniejszyć obciążenie finansowe leczenia i rehabilitacji.

Głównym kluczem do dostępu do większości świadczeń jest orzeczenie o niepełnosprawności. Co więcej, bez tego orzeczenia pacjent ma ograniczony dostęp do dofinansowania i świadczeń. Pacjent musi być świadomy dostępnych opcji i aktywnie szukać wsparcia – system nie zawsze automatycznie informuje pacjentów o ich prawach.

Orzecznictwo o niepełnosprawności i świadczenia PFRON

Orzecznictwo o niepełnosprawności to proces, w którym komisja orzekająca (zazwyczaj złożona z lekarza, psychologa i pracownika socjalnego) ocenia poziom niepełnosprawności pacjenta i przyznaje jedno z trzech stopni:

1. Stopień I – lekka – – pacjent ma ograniczenia funkcjonalne, ale może pracować
2. Stopień II – umiarkowana – – pacjent ma znaczące ograniczenia, może pracować w ograniczonym zakresie
3. Stopień III – znaczna – – pacjent ma bardzo znaczące ograniczenia, zwykle niezdolny do pracy

Orzeczenie jest wydawane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych – ZUS – lub Ośrodek Pracy Socjalnej – OPS – na wniosek pacjenta. W rezultacie, orzeczenie jest ważne zwykle na 2-5 lat, po czym musi być ponownie ocenione.

Świadczenia dostępne dzięki orzeczeniu:

• Dofinansowanie z PFRON na sprzęt rehabilitacyjny – ortezy, wózki, szyny –
• Ulgi podatkowe (ulga dla osób niepełnosprawnych, odliczenie wydatków na rehab)
• Ulgowe bilety komunikacji publicznej
• Preferencje w zatrudnieniu
• Dostęp do turnus rehabilitacyjnych NFZ

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych – PFRON –:
PFRON jest instytucją, która oferuje dofinansowanie na sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. Pacjent może wnioskować o dofinansowanie, dostarczając:

• Orzeczenie o niepełnosprawności
• Receptę od lekarza specjalisty (neurologa, ortopedy, fizykoterapeuty)
• Zaświadczenie o zasobach (miesięczny dochód pacjenta)
• Kosztorys sprzętu od producenta

Wysokość dofinansowania zależy od zasobu pacjenta i dostępnego budżetu PFRON. Jednak, pFRON może sfinansować do 100% kosztów sprzętu dla pacjentów o bardzo niskich zasobach.

Turnusy rehabilitacyjne finansowane przez NFZ

Turnusy rehabilitacyjne to pobyty w ośrodkach rehabilitacyjnych, gdzie pacjent otrzymuje intensywną terapię – 2-3 sesji dziennie – przez 3-4 tygodnie. Bowiem, turnusy są finansowane – częściowo lub całkowicie – przez Narodowy Fundusz Zdrowia – NFZ -.

Wskazania do turnus:

• Postęp choroby neurologicznej wymagający intensywnej rehabilitacji
• Pacjent bez możliwości regularnej rehabilitacji ambulatoryjnej
• Konieczność skoordynowanej terapii wielodyscyplinarnej

Proces uzyskania turnus:

1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalista – neurolog – wypisuje skierowanie na turnus
2. Pacjent zgłasza się do wybranych ośrodka rehabilitacyjnego
3. Ośrodek ocenia pacjenta i przydziela turnus
4. Pacjent przebywa w ośrodku przez 3-4 tygodnie

Dostępne ośrodki:
W Polsce dostępnych jest kilkadziesiąt ośrodków rehabilitacyjnych oferujących turnusy dla pacjentów z chorobami neurologicznymi. Ośrodki różnią się profilacją (neurologiczna, ortopedyczna, kardiologiczna), dostępnymi metodami (NDT-Bobath, Vojta, robotyka) i warunkami pobytu.

Wyzwania:

• Liczba turnusów jest limitowana, lista oczekujących może być długa – czasami 1-2 lata –
• Pacjent może szukać dodatkowego dofinansowania od gminy lub organizacji charytatywnych

Czy HSP można wyleczyć?

Nie, dziedziczna paraplegia spastyczna nie może być wyleczona przy obecnym stanie medycyny. Z kolei, hSP jest genetyczną chorobą neurodegeneracyjną bez dostępnego leczenia przyczynowego, które mogłoby naprawić defekt genetyczny lub przywrócić zdegenerowane neurony ruchowe. Jednak spastyczność i objawy mogą być kontrolowane poprzez farmakoterapię, rehabilitację, interwencje (toksyna botulinowa, pompa baklofenowa) i wsparcie ortopedyczne, co zmniejsza cierpienie pacjenta i poprawia jego funkcjonowanie i jakość życia.

Ważnym rozróżnieniem jest różnica między "wyleczeniem" – elimacją choroby – a "leczeniem" – kontrolą symptomów -. Przede wszystkim, w HSP bieżące terapie skupiają się na "leczeniu" – zmniejszeniu bólu, spastyczności i niepełnosprawności – a nie na "wyleczeniu".

Bieżące badania i terapie przyszłości w HSP

Mimo że HSP jest chorobą rzadką i badania są ograniczone, postęp w ostatnich latach jest obiecujący. Natomiast, badacze z całego świata pracują nad nowymi opcjami leczenia, które mogą zmienić przebieg choroby w przyszłości.

Perspektywy badań:

• HSP jest chorobą rzadką, ale badania nad niej mogą mieć implikacje dla innych chorób neurodegeneracyjnych (ALS, Parkinsona, Alzheimera)
• Postęp w badaniach nad SM czy ALS może być transferowany do HSP
• Międzynarodowa sieć badaczy pracuje nad HSP poprzez rejestr pacjentów – HSP International –

Terapia genowa i nanoleki w HSP

Terapia genowa jest obiecującym podejściem do leczenia przyczynowego HSP. Koncepcja opiera się na dostarczeniu prawidłowego genu do komórek pacjenta, co mogłoby naprawić defekt genetyczny i zatrzymać degenerację. Wyzwaniem jest sposób dostarczenia genu do mózgu i rdzenia kregowego pacjenta.

Metodami dostarczenia są:

• Wektory wirusowe (AAV – Adeno-Associated Virus, lentiwiralne) – bezpieczne i efektywne w przechodzeniu przez barierę hemato-encephaliczną
• Wektory niowirowe – lipopleks, polipleks, eksosomy
• Metody fyzyczne – elektroporacja, sonoporacja

Terapia genowa HSP jest w fazie badań przedklinicznych i wczesnych testów klinicznych. Ponieważ, na przykład, dla SPG7 ARHSP, terapia genowa znajduje się w fazie I/II badań klinicznych, gdzie badacze oceniają bezpieczeństwo i wstępną efektywność.

Nanoleki to bardzo małe cząsteczki, które mogą zawierać leki lub białka terapeutyczne i dostarczać je precyzyjnie do mózgu i rdzenia kregowego. Nanocząstki mogą być wkrótce wykorzystane do dostarczania leków do neuronu ruchowego w HSP.

Zakres czasowy:

• Wczesne badania sugerują, że terapia genowa dla HSP mogłaby być dostępna dla wybranych pacjentów w ciągu 5-10 lat
• Jednak koszt takiej terapii byłby bardzo wysoki (potencjalnie miliony złotych na pacjenta)
• Dostęp będzie najpierw ograniczony do pacjentów w krajach wysokodochowych

Inne perspektywy:

• Hamowanie toksycznych białek – niektóre HSP – np. SPG4 – są spowodowane dysfunkcją białek; badacze pracują nad hamowaniem tych białek
• Przeszczepy komórkowe – przeszczepienie nowych komórek nerwowych mogłoby zastąpić zdegenerowane neurony – daleka przyszłość –
• Stymulacja magnetyczna – TMS (Transkranialna Stymulacja Magnetyczna) może aktywować ścieżki nerwowe i poprawiać funkcję – badania wstępne –

Rola pacjentów w badaniach:
Pacjenci z HSP mogą wziąć udział w badaniach klinicznych, które mogą przynieść korzyści nie tylko im, ale również innym pacjentom. Uczestnictwo w badaniach badań wymaga zaangażowania czasu i wysiłku, ale może być satysfakcjonujące dla pacjentów, którzy chcą przyczynić się do postępu nauki.

Międzynarodowy rejestr HSP – HSP International – zbiera dane od pacjentów z HSP z całego świata, co pozwala naukowcom na lepsze zrozumienie naturalnego przebiegu choroby i identyfikację obiecujących opcji leczenia.

Podsumowanie

Dziedziczna paraplegia spastyczna – HSP – jest genetyczną chorobą neurodegeneracyjną rdzenia kregowego, charakteryzującą się postępującą spastycznością (wzmożonym napięciem mięśniowym) dolnych kończyn. W konsekwencji, choroba jest spowodowana mutacjami w ponad 90 różnych genach i jest dziedziczona w różnych wzorcach (autosomalnie dominujące, recesywne, sprzężone z X).

Objawy HSP obejmują spastyczność, słabość motoryczną, hiperrelfeksję i trudności w chodzeniu. Ponadto, diagnostyka opiera się na badaniu neurologicznym, badaniach obrazowych – MRI – i testach genetycznych. Leczenie jest wielomodalne – łączy farmakoterapię – baklofen, tizanidyna -, interwencje (toksyna botulinowa, pompa baklofenowa), rehabilitację – fizjoterapia NDT-Bobath – i wsparcie ortopedyczne – ortezy, wózki -.

Rokowanie jest indywidualne – pacjenci z ADHSP mają zwykle łagodniejszy przebieg, podczas gdy ARHSP jest bardziej agresywna. Dlatego, bez leczenia i rehabilitacji progresja HSP jest szybka, ale z odpowiednim leczeniem pacjenci mogą znacznie spowolnić niepełnosprawność i poprawić jakość życia.

Pacjenci z HSP mogą uzyskać wsparcie socjalne (orzecznictwo, PFRON, turnusy NFZ) i powinni być świadomi dostępnych opcji. Co więcej, przyszłość HSP jest obiecująca – badania nad terapią genową i nanolekami sugerują, że leczenie przyczynowe może być dostępne w ciągu kilku lat.

Meta opis

Dziedziczna paraplegia spastyczna – HSP – – kompleksowy przewodnik po genetycznej chorobie neurologicznej: objawy, diagnostyka, leczenie farmakologiczne, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne, wsparcie socjalne i perspektywy leczenia genowego.

Anastazja Lisek

Pisze artykuły o zdrowiu ze swojego punktu widzenia