Spastyczność: Kompletny Przewodnik dla Pacjentów i Opiekunów
Spastyczność to wzmożone napięcie mięśniowe, które znacząco wpływa na zdolności ruchowe i jakość życia. Artykuł ten wyjaśnia przyczyny spastyczności, dostępne metody leczenia, strategie rehabilitacji oraz wsparcie socjalne dla pacjentów i ich opiekunów w Polsce.
Czym jest spastyczność?
Spastyczność to wzmożone napięcie mięśniowe zależne od prędkości ruchu (velocity-dependent hypertonicity), charakteryzujące się wzmożonym oporarem mięśni podczas pasywnego rozciągania. Napięcie to jest wynikiem zaburzenia funkcji górnego neuronu ruchowego i stanowi objaw zespołu górnego neuronu ruchowego (UMNL).
Różnica między spastycznością a normalnością mieści się w odpowiedzi nerwowo-mięśniowej. Podczas ruchu pasywnego (wykonanego przez drugą osobę) mięśnie pacjenta ze spastycznością wykazują opór, który początkowo może być nieznaczny, ale szybko rośnie wraz ze wzrostem prędkości rozciągania. Zjawisko to stanowi podstawę diagnostyczną i rozróżnia spastyczność od zwykłej sztywności mięśniowej.
Spastyczność rozwija się w wyniku uszkodzenia lub dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego). Zdrowy układ nerwowy reguluje mięśnie poprzez sygnały hamujące wysyłane z mózgu. Gdy te sygnały zaburzają się, rezultatem jest wzmożone napięcie mięśniowe.
Zjawisko spastyczności jest częste i dotyczy milionów ludzi na świecie. W Polsce szacuje się, że spastyczność dotyka co najmniej kilkadziesiąt tysięcy osób, zwłaszcza wśród pacjentów po udarze mózgu, z mózgowym porażeniem dziecięcym lub ze stwardnieniem rozsianym.
Główne przyczyny spastyczności
Spastyczność wynika z dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego i może być spowodowana różnymi stanami neurologicznymi. Poniższe warunki to najczęstsze przyczyny spastyczności w praktyce klinicznej:
Udar mózgu (najczęstsza przyczyna u dorosłych)
Udar mózgu to najczęstsza przyczyna spastyczności u dorosłych, zwłaszcza u osób powyżej 65 roku życia. Udar mózgu następuje, gdy przepływ krwi do mózgu zostaje nagłe przerwany, niszcząc komórki mózgowe w zaopatrzywanym obszarze.
Spastyczność po udarze mózgu może się pojawić w ciągu kilku dni do kilku tygodni od momentu udaru. Pacjenci zwykle doświadczają wzmożonego napięcia mięśniowego po stronie ciała przeciwnej do uszkodzonego półkula mózgu. Na przykład udar lewej półkuli mózgu powoduje spastyczność prawej strony ciała.
Około 30% do 40% pacjentów po udarze mózgu rozwija spastyczność w ciągu pierwszych 3 do 6 miesięcy od incydentu. Wczesne rozpoznanie i interwencja rehabilitacyjna istotnie poprawiają wyniki leczenia i funkcjonalność pacjenta.
Jakość rehabilitacji w pierwszych tygodniach po udarze jest krytyczna. Pacjenci, którzy otrzymują wczesną intensywną fizjoterapię, osiągają lepsze rezultaty niż ci, których rehabilitacja jest opóźniona lub mniej intensywna.
Mózgowe porażenie dziecięce (MPD/cerebral palsy)
Mózgowe porażenie dziecięce jest najczęstszą przyczyną spastyczności u dzieci. MPD to grupa trwałych zaburzeń rozwojowych wynikających z uszkodzenia mózgu przed, podczas lub w ciągu 28 dni po urodzeniu.
Spastyczne MPD stanowi około 80% wszystkich przypadków mózgowego porażenia dziecięcego. Dzieci z tym typem MPD wykazują charakterystyczne wzmożone napięcie mięśniowe, problemy z koordynacją ruchową i utrudnioną kontrolę ruchu.
Przyczyny MPD obejmują: wcześniactwo, niską masę urodzeniową, infekcje prenatalne (takie jak toksoplazmooza lub różyczka), niedotlenienie podczas porodu, żółtaczkę noworodków, urazy durante porodu oraz defekty genetyczne. Wiele przypadków MPD jest zabezpieczane poprzez opiekę prenatalno-porodową, ale około 10% do 15% przypadków wynika z czynników przyrodniczych nie dających się zapobiec.
Wczesna diagnoza i interwencja są kluczowe dla optymalnego rozwoju dziecka. Dzieci, które otrzymują wczesne wspomaganie rozwoju (WWR) już w pierwszym roku życia, wykazują lepsze perspektywy funkcjonalne.
Stwardnienie rozsiane (SM)
Stwardnienie rozsiane to choroba autoimmunologiczna, w której system immunologiczny atakuje mielinę – otoczkę chroniącą włókna nerwowe. Spastyczność w SM wynika z demielinizacji i zapalenia w mózgu i rdzeniu kręgowym.
Spastyczność w stwardnieniu rozsianym dotyczy około 60% do 84% pacjentów z SM w pewnym momencie ich choroby. Spastyczność może być stopniowa lub pojawiać się nagłe i może się pogorszyć podczas zaostrzeń choroby.
Pacjenci z SM często doświadczają współwystępującej zmęczenia neurologicznego, problemów ze wzrokiem, zaburzeń kontroli pęcherza moczowego i zaburzeń kognitywnych. Spastyczność w SM wymaga kompleksowego leczenia obejmującego modificiające przebieg choroby terapie (DMT), farmakoterapię antyspastyczną i intensywną rehabilitację.
Prognoza pacjentów z SM znacznie się poprawiła w ostatnich 20 latach dzięki wprowadzeniu nowoczesnych leków modyfikujących przebieg choroby. Jednak spastyczność pozostaje jednym z najbardziej niepokojących objawów dla wielu pacjentów.
Uraz rdzenia kręgowego (SCI)
Uraz rdzenia kręgowego powoduje przerwanie połączeń nerwowych między mózgiem a resztą ciała. Spastyczność jest bardzo częstym powikłaniem urazu rdzenia, rozwijając się w ciągu kilku tygodni do miesięcy po urazie.
Około 65% do 78% osób z urazem rdzenia kręgowego doświadcza spastyczności. Spastyczność w SCI może być tak nasilona, że zabuża ruchliwość stawów, uniemożliwia wykonywanie czynności dnia codziennego i pogorszeniu bólu neuropatycznego.
Pacjenci z parapleją (porażeniem obu nóg) lub tetrapleją (porażeniem wszystkich czterech kończyn) mogą mieć różne stopnie spastyczności. Wczesna, agresywna rehabilitacja i farmakoterapia antyspastyczna mogą zmniejszyć nasilenie spastyczności i poprawić funkcjonalność.
Spastyczność w SCI może również pełnić pewną rolę funkcjonalną – może pomagać pacjentom w stanięciu lub chodzeniu z pomocą. Jednak jeśli spastyczność staje się zbyt nasilona, stanowi główną przeszkodę dla niepełnosprawności.
Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
Stwardnienie zanikowe boczne jest śmiertelną chorobą neuronu ruchowego, która prowadzi do postępującego osłabienia mięśni. Spastyczność w ALS wynika z dysfunkcji górnych neuronów ruchowych, które sterują dolnymi neuronami ruchowymi.
Spastyczność w ALS może powodować sztywność i drażliwość mięśni, co utrudnia ruchy pacjenta. Około 40% do 60% pacjentów z ALS doświadcza spastyczności w pewnym momencie choroby.
Spastyczność w ALS wymaga zarządzania farmakologicznego, zwykle przy użyciu baklofen, tizanidyny lub benzodiazepiny. Pacjenci z ALS należą do grupy wymagającej specjalistycznej opieki, ponieważ choroba szybko się postępuje.
Uraz czaszkowo-mózgowy (TBI)
Uraz czaszkowo-mózgowy to uszkodzenie mózgu spowodowane urazem głowy. Spastyczność jest częstym powikłaniem poważnych TBI, rozwijającym się w ciągu dni do tygodni po urazie.
Pacjenci z TBI mogą wykazywać spastyczność w kombinacji z innymi objawami neurologicznymi, takimi jak zaburzenia poznawcze, problemy z równowagą i zaburzenia zachowania. Nasilenie spastyczności w TBI zależy od lokalizacji i rozmiaru uszkodzenia mózgu.
Rehabilitacja pacjentów z TBI jest kompleksowa i wymaga podejścia wielodyscyplinarnego obejmującego fizjoterapię, terapię zajęciową, logopedię i wsparcze psychologiczne.
Objawy spastyczności
Objawy spastyczności mogą być zmienne i zależy od tego, które mięśnie są dotknięte chorobą. Poniższe znaki mogą wskazywać na obecność spastyczności:
Wzmożone napięcie mięśniowe
Wzmożone napięcie mięśniowe to główny objaw spastyczności, polegający na sztywności i oporze mięśni podczas pasywnego rozciągania. Pacjenci lub opiekunowie mogą zauważyć, że poruszanie ręką lub nogą pacjenta jest trudne i wymaga siły.
Napięcie może być stałe lub pojawiać się okresowo. Może się pogorszyć po stresie, zmęczeniu lub zmianie temperatury otoczenia. Pacjenci sami mogą opisać, że ich mięśnie czują się "napięte" lub "sztywne".
Zmniejszona ruchliwość stawów
Zmniejszona ruchliwość stawów wynika z przewlekłego wzmożonego napięcia mięśniowego. Gdy spastyczność jest niewystarczająco leczona przez długi czas, mięśnie kurczą się trwale (przykurcze), uniemożliwiając pełny zakres ruchu.
Pacjenci mogą mieć trudności z rozciągnięciem ręki lub nogi do pełnego zakresu. W ciężkich przypadkach stawy mogą być zafiksowane w nieprawidłowym położeniu, powodując zaburzenia funkcjonalne i dyskomfort.
Niezgrabne ruchy
Niezgrabne ruchy są wynikiem zaburzonej kontroli ruchowej. Pacjenci mogą wykonywać ruchy powolne, chwiejne lub nieskontrolowane. U dzieci z MPD ruchy mogą być niekoordynacyjne i asymetryczne.
Pacjenci mogą mieć trudności z precyzyjnym wykonywaniem czynności, takich jak pisanie, jedzenie lub ubieranie się. Niezgrabność może się pogorszyć ze zmęczeniem lub stresem.
Przykurcze mięśniowe
Przykurcze mięśniowe to trwałe skrócenie mięśni wynikające z przewlekłej spastyczności. Przykurcze może prowadzić do trwałych deformacji stawów i znacznie ograniczyć funkcjonalność pacjenta.
Zapobieganie przykurczu jest ważne i wymaga konsekwentnego wykonywania ćwiczeń rozciągających i pozycjonowania. Raz wytworzone przykurcze mogą być trudne do odwrócenia, dlatego profilaktyka jest niezbędna.
Klonus
Klonus to rytmiczne, niekontrolowane skurcze mięśni, zwykle spowodowane gwałtownym rozciągnięciem mięśnia. Klonus może być pobroczny (kilka skurczów) lub trwały (wiele następujących po sobie skurczów).
Klonus jest szczególnie widoczny w stopie lub ręce i może być wyzwalany pasywnym rozciągnięciem mięśnia. Klonus nie jest bolesny, ale może być niepokojący dla pacjenta.
Ból i dyskomfort
Ból może towarzyszyć spastyczności i wynikać z wzmożonego napięcia mięśniowego, przykurczów lub skurczów mięśni. Pacjenci mogą doświadczać bólu mięśniowego, stawowego lub neuropatycznego.
Ból może wpływać na jakość snu, nastrój i motywację do rehabilitacji. Zarządzanie bólem jest ważnym elementem leczenia spastyczności.
Diagnostyka spastyczności
Diagnostyka spastyczności opiera się na badaniu klinicznym i ocenie funkcjonalnej. Poniższe narzędzia diagnostyczne są standardowo stosowane:
Skala Ashworth (Modified Ashworth Scale – MAS)
Skala Ashworth jest najczęściej używanym narzędziem do pomiaru nasilenia spastyczności w praktyce klinicznej. Skala ta mierzy opór mięśni podczas pasywnego rozciągania i ocenia nasilenie spastyczności na skali 0-4.
Procedura badania Skalą Ashworth obejmuje powolne, pasywne rozciąganie mięśnia przez kilka sekund i ocenę oporów, które lekarz odczuwa. Skalę tę można zastosować do poszczególnych mięśni lub grup mięśniowych.
Interpretacja wyniku Skali Ashworth:
- 0 = brak wzmożonego napięcia
- 1 = lekkie wzmożenie napięcia wyczuwalne na końcu zakresu ruchu
- 1+ = lekkie wzmożenie napięcia, mniejszy opór przez mniej niż połowę zakresu ruchu
- 2 = bardziej wyraźne wzmożenie napięcia przez większość zakresu ruchu
- 3 = znaczne wzmożenie napięcia, opór pasywny ruchu
- 4 = mięśnie sztywne w zgięciu i wyprostowaniu
Skala Ashworth jest szybka, łatwa w stosowaniu i nie wymaga specjalnego sprzętu. Jest używana zarówno w pierwszej ocenie, jak i do monitorowania zmian spastyczności w trakcie leczenia. Jej ograniczeniem jest subiektywność, dlatego najlepiej, jeśli ten sam badacz ocenia pacjenta w kolejnych wizytach.
Skala Tardieu
Skala Tardieu jest bardziej czułą miarą spastyczności niż Skala Ashworth. Skala Tardieu mierzy zarówno opór mięśni, jak i klonus podczas ruchu pasywnego w określonej prędkości.
Procedura badania Skalą Tardieu obejmuje pasywne rozciągnięcie mięśnia w trzech różnych prędkościach (powolnie, szybko i szybko-szybko) i ocenę oporów przy każdej prędkości. Skala zawiera również ocenę klonusu.
Skala Tardieu jest bardziej złożona niż Skala Ashworth i wymaga szkolenia, aby ją prawidłowo stosować. Jednak jej wyższa czułość czyni ją użyteczną do monitorowania subtelnych zmian spastyczności, zwłaszcza u dzieci z MPD.
Elektromiografia (EMG)
Elektromiografia to test, który mierzy aktywność elektryczną mięśni. W spastyczności EMG może wykazać zwiększoną aktywność elektryczną mięśni nawet w stanie spoczynku, co wskazuje na wzmożone napięcie.
EMG jest używana głównie do diagnostyki warunków pierwotnych (takich jak neuropatia lub miopatia), które mogą przedszedzać spastyczność. W praktyce klinicznej EMG rzadko jest konieczna do diagnozy spastyczności, ale może być przydatna w skomplikowanych przypadkach.
Rezonans magnetyczny (MRI) mózgu i rdzenia kręgowego
Rezonans magnetyczny jest używany do identyfikacji przyczyny spastyczności. MRI może pokazać obszary uszkodzenia mózgu (po udarze), demielinizację (w SM), urazy rdzenia kręgowego lub inne zaburzenia neurologiczne.
MRI nie jest konieczny do diagnozy samej spastyczności, ale jest ważny do ustalenia przyczyny i planowania leczenia. MRI jest szczególnie ważny u pacjentów z nowo rozpoznaną spastycznością bez jasnej przyczyny.
Badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne przeprowadzane przez lekarza neurologa lub specjalistę rehabilitacji jest kluczowe do oceny spastyczności. Badanie to obejmuje:
Badanie neurologiczne funkcjonalne pozwala ocenić wpływ spastyczności na zdolności funkcjonalne pacjenta. Badanie obejmuje obserwację, jak pacjent porusza się, stoi, chodzi (jeśli jest to możliwe) i wykonuje codzienne czynności.
Metody farmakologiczne leczenia spastyczności
Leczenie farmakologiczne jest pierwszą linią terapii spastyczności i odgrywa kluczową rolę w zarządzaniu objawami. Poniższe leki są najczęściej stosowane:
Toksyna botulinowa (Botox, Dysport, Xeomin)
Toksyna botulinowa jest najbardziej selektywnym lekiem do leczenia ogniskowej spastyczności i jest uważana za złoty standard w leczeniu spastyczności ogniskowej. Toksyna botulinowa blokuje uwalnianie acetylocholiny na złączu neuromięśniowym, powodując czasowe osłabienie mięśni.
Procedura wstrzyknięcia toksyny botulinowej obejmuje dokładną identyfikację hipertonicznych mięśni, często z pomocą ultrasonu lub elektromiografii. Lekarz wstrzykuje tokszynę botulinową bezpośrednio do mięśnia, a efekt następuje w ciągu 3 do 7 dni, osiągając maksimum w ciągu 2 do 4 tygodni.
Trzy główne preparaty toksyny botulinowej dostępne w Polsce:
Botox (onabotulinum toksin A) – oryginalny preparat i najdłużej stosowany w praktyce klinicznej. Botox jest dostępny w strengach 50 i 100 jednostek i jest refundowany przez NFZ do leczenia spastyczności. Efekt Botoxu trwa średnio 3 do 4 miesiące.
Dysport (abobotulin toksin A) – preparat z potencjalnie szybszym rozproszeniem niż Botox. Dysport jest również refundowany przez NFZ i trwa średnio 3 do 4 miesiące. Dysport może być bardziej odpowiedni dla pacjentów, u których Botox jest niewystareczny.
Xeomin (incobotulin toksin A) – najnowszy preparat bez białek pomocniczych. Xeomin jest mniej immunogeniczny niż Botox i Dysport. Xeomin jest dostępny w Polsce, ale nie jest refundowany przez NFZ dla spastyczności, dlatego znacznie droższy niż Botox i Dysport.
Wskazania do wstrzyknięcia toksyny botulinowej obejmują spastyczność ogniskową w konkretnych mięśniach lub grupach mięśniowych (takie jak napięcie dziecka w stawach zgiętych kończyn górnych w MPD) oraz spastyczność, która nie reaguje odpowiednio na leki doustne. Pacjenci powinni być ocenieni przez specjalistę, aby określić, czy są kandydatami do leczenia toksynie botulinową.
Przeciwwskazania do wstrzyknięcia toksyny botulinowej obejmują: infekcję w miejscu wstrzyknięcia, alergię na którąkolwiek składnik preparatu, ciążę i karmienie piersią. Pacjenci ze zdyagnozowanymi zaburzeniami neuromięśniowymi (takimi jak miastenia gravis) mogą być wrażliwi na tokszynę botulinową i wymagają szczególnej ostrożności.
Efekty uboczne toksyny botulinowej są zwykle przejściowe i mniej powszechne niż efekty uboczne leków doustnych. Możliwe efekty uboczne obejmują: ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, osłabienie pobliskich mięśni, czasem słabość, która jest niezamierzona. Ciężkie efekty uboczne (takie jak rozprzestrzenianie się toksynu poza miejsce wstrzyknięcia) są niezwykle rzadkie.
Koszty toksyny botulinowej w Polsce są zróżnicowane. Refundacja NFZ wynosi zazwyczaj około 1500-2000 złotych za zabiegi, jednak mogą być dni oczekiwania na refundację. Pacjenci mogą również wybrać leczenie prywatne, które kosztuje zwykle 2000-3500 złotych za zabiegi.
Baklofen (doustny i dokanałowy/pompa baklofenowa ITB)
Baklofen jest najpowszechniej stosowanym lekiem doustnym do leczenia spastyczności i jest pierwszym wyborem leku dla większości pacjentów. Baklofen działa poprzez agonizm receptorów GABA-B, zmniejszając pobudzenie neuronów.
Dawkowanie baklofen doustny rozpoczyna się zwykle od 5 mg trzy razy dziennie i jest stopniowo zwiększane co kilka dni do skutecznej dawki, zwykle w zakresie 30-80 mg dziennie w podziale na 3-4 dawki. Maksymalna zalecaną dawka wynosi 80 mg dziennie, jednak niektórzy pacjenci mogą wymagać wyższych dawek.
Efekt baklofen zostaje zaobserwowany w ciągu 3 do 7 dni po jego rozpoczęciu, a pełny efekt może być osiągnięty dopiero po kilku tygodniach. Dlatego pacjenci muszą wykazać cierpliwość podczas titracjii dawki.
Baklofen doustny jest dobrze tolerowany przez większość pacjentów, ale może mieć efekty uboczne, zwłaszcza we wczesnych stadiach leczenia. Możliwe efekty uboczne obejmują: słabość, zmęczenie, zawroty głowy, bezsenność, nudności i zaparcia. Większość efektów ubocznych zmniejsza się lub znika w ciągu kilku dni do tygodni.
Ograniczenie baklofen doustny jest jego działaniem systemowym – lek wpływa na cały układ nerwowy, co prowadzi do uogólnionej słabości i zmęczenia. Ponadto, baclofen nie może być nagłe przerwany, ponieważ nagłe zaprzestanie może spowodować zespół wymiany z objawami takimi jak zawroty głowy, bezsenność, drażliwość i w ciężkich przypadkach zawały.
Pompa baklofenowa (intratekalna dostawa baklofen – ITB)
Pompa baklofenowa jest urządzeniem implantowanym chirurgicznie, które dostarcza baklofen bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Pompa baklofenowa pozwala na znacznie mniejsze dawki baklofen (zazwyczaj 300-800 µg dziennie) w porównaniu z baklofen doustny (30-80 mg dziennie).
Wskazania do zabiegu implantacji pompy baklofenowej obejmują: poważna spastyczność, która nie reaguje odpowiednio na baklofen doustny lub inne leki; pacjenci, którzy nie tolerują efektów ubocznych baklofen doustny; pacjenci z przewlekłą spastycznością, dla których inne metody są niewystarczające.
Procedura implantacji pompy baklofenowej jest chirurgiczna i wymaga: 1) implantacji gęstej kateterze do kanału rdzeniowego; 2) implantacji zasobnika leku pod skórę pacjenta; 3) programowania pompy za pomocą zewnętrznego urządzenia programującego.
Po implantacji pacjent wymaga regularnych wizyt w ośrodku specjalizowanym (zwykle co 4-12 tygodni) do napełniania zbiornika baklofen i weryfikacji ustawień pompy. Koszty pompy baklofenowej w Polsce mogą być wysokie, ale pacjenci mogą kwalifikować się do refundacji NFZ pod pewnymi warunkami.
Zaletą pompy baklofenowej jest znacznie wyższe działanie (mniejsze dawki) i mniejsze efekty uboczne niż baklofen doustny. Jednak procedura jest chirurgiczna i wiąże się z ryzykiem powikłań (takich jak infekcja, nieszczelność kateterze, upadek zbiornika).
Tizanidyna (Sirdalud)
Tizanidyna jest lekiem alfą-2-adrenergicznym agonistą, który działa poprzez wzmacnianie presynaptycznego hamowania. Tizanidyna zmniejsza glutamat i substancję P, które są excytacyjnymi neurotransmiterami zaangażowanymi w spastyczność.
Dawkowanie tizanidyna rozpoczyna się zwykle od 2 mg jeden raz dziennie i jest powoli zwiększane co kilka dni do skutecznej dawki, zwykle w zakresie 6-12 mg dziennie w podziale na 3 dawki. Maksymalna zalecaną dawka wynosi 36 mg dziennie.
Tizanidyna jest szybciej działająca niż baklofen (efekt w ciągu 1-2 godzin) i może być wygodniej dla pacjentów, którzy potrzebują szybkiego ulgi. Tizanidyna jest szczególnie użyteczna w przypadkach spastyczności z towarzysztacym bólem.
Efekty uboczne tizanidyna obejmują: suche usta, zawroty głowy, zmęczenie, nudności i zaburzenia czynności wątroby (zwłaszcza w wyższych dawkach). Tizanidyna wymaga monitorowania czynności wątroby poprzez regularne badania krwi.
Ponieważ tizanidyna jest metabolizowana w wątrobie, pacjenci z zaburzeniami funkcji wątroby mogą wymagać mniejszych dawek. Tizanidyna może również wchodzić w interakcje z innymi lekami metabolizowanymi przez wątrobę.
Dantrolen (Dantrium)
Dantrolen jest lekiem, który działa obwodowo poprzez hamowanie uwalniania wapnia ze zbiornika wewnątrzkomórkowego w mięśniach. Dantrolen jest działaniem bardziej bezpośrednim na mięśnie niż baclofen lub tizanidyna.
Dantrolen jest mniej powszechnie stosowany niż baclofen lub tizanidyna z powodu wyższego ryzyka hepatotoksyczności (uszkodzenia wątroby) i konieczności regularnego monitorowania funkcji wątroby. Dantrolen jest rezerwowany dla pacjentów, którzy nie tolerują lub nie odp